INTRODUÇÃO

As tecnologias vêm evoluindo em larga escala e acompanhando o progresso da humanidade, assim estão difundidas em diferentes áreas do conhecimento e setores sociais, dentre eles o da saúde, nesse âmbito a tecnologia oferta inúmeras possibilidades para idealização de um bom trabalho. Salienta-se, também, sua capacidade de influenciar o meio socioambiental dos indivíduos, tornando cada vez mais relevante compreendê-la e incorporá-la na prática assistencial^(1-2).

O autor⁽³⁾classifica as tecnologias de saúde em três grupos: leves, leve-duras e duras. As leves dizem respeito às relações como o contato, o vínculo, o acolhimento, a gestão de processos, as leve-duras se constituem em saberes estruturados como manuais, guias, que operacionalizam o trabalho em saúde, as duras referem-se aos recursos materiais propriamente ditos como equipamentos, instrumentais, máquinas.

Acerca da inserção de ferramentas tecnológicas no cuidado em saúde e enfermagem prestado aos adolescentes com obesidade a literatura científica tem demonstrado resultados eficazes. Ademais, as tecnologias, como manuais, protocolos e formulários são imprescindíveis, pois direcionam o profissional para as necessidades dos clientes sob uma perspectiva holística do processo saúde-doença⁽⁴^-5).

Ainda na seara do cuidado, convém destacar a importância dos Indicadores Empíricos em Saúde (IES), pois são empregados para viabilizar evidências científicas acerca dos conceitos fundamentados em uma teoria. O reconhecimento desses indicadores corrobora para construção de efetivas ações do cuidado^(6-7).

As ações de combate e prevenção são basilares ao tratar a obesidade, uma vez que a referida enfermidade impacta na qualidade de vida dos adolescentes, sendo responsável por uma série de desordens na saúde física, mental e social. Estudos mostram que crianças e adolescentes com obesidade tem maior predisposição a desenvolverem vários tipos de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) durante a vida, em destaque diabetes mellitus, dislipidemias e hipertensão, também estão susceptíveis a problemas psicológicos como depressão e ansiedade, sobretudo são facilmente vítimas de bullying^(8-11).

Dessa maneira, diagnosticar e intervir precocemente na obesidade são meios importantes para redução de morbimortalidade. Essas atitudes devem ser prioritárias no cenário da Atenção Primária à Saúde (APS), visto que esse nível de atenção é sensível a promoção, reabilitação da saúde e prevenção de agravos, além de, ser responsável por promover ações que estimulem a adoção de hábitos saudáveis que ajudam o usuário a recuperar e manter o peso adequado, melhorando sua saúde⁽¹²⁾.

Logo, o Ministério da Saúde recomenda que a assistência prestada a pessoa com obesidade seja pautada em uma lógica de ações que envolvam as variáveis assistência longitudinal e estímulo as práticas de autocuidado. Essas recomendações são propícias para que o enfermeiro se empodere de conhecimentos relevantes para o cuidado de enfermagem, como é o caso das teorias de enfermagem. Nesse universo, a Teoria do Autocuidado, formulada por Dorothea Orem, parece ter uma boa adequação, visto que é capaz de subsidiar o desenvolvimento de estudos científicos e da própria assistência em saúde, principalmente no âmbito da APS, onde busca-se trabalhar prevenção e atitudes de autocuidado^(12-13).

Frente ao exposto, esta revisão objetivou identificar, à luz da Teoria do Autocuidado de Orem, Indicadores Empíricos em Saúde para subsidiar a elaboração de um instrumento tecnológico, do tipo formulário, direcionado ao cuidado de enfermagem à adolescentes com obesidade atendidos na Atenção Primária à Saúde.

MÉTODOS

Foi desenvolvida uma revisão integrativa da literatura, cujo o trajeto metodológico orientou-se pelas seguintes etapas: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; escolha dos critérios para inclusão e exclusão dos estudos; busca e seleção de estudos primários; coleta de dados; análise dos dados; discussão fomentada mediante os resultados encontrados e síntese de conhecimento⁽¹⁴⁾.

A questão norteadora, elaborada com base na estratégia PVO (mnemônico para Population, Variables and Outcomes), delimitou-se à “Quais os IES, são necessários de serem abordados em uma ferramenta tecnológica para o cuidado de enfermagem ao adolescente com obesidade atendido na APS?”

Em sequência, foram estabelecidos os critérios de elegibilidade. Os critérios de inclusão foram: apresentar texto gratuito disponível na íntegra, nos idiomas português, inglês ou espanhol e com ano de publicação entre 1999 e 2020. A escolha do recorte temporal deu-se em função do lançamento da Política Nacional de Alimentação e Nutrição, no ano de 1999. Quanto aos critérios de exclusão, foram descartadas as publicações repetidas, fora da temática ou que fossem do tipo artigos de revisão, teses, dissertações, relatos de experiência e cartas ao editor.

A busca dos estudos primários foi realizada de forma pareada entre dois pesquisadores, durante o mês de outubro de 2020, por meio do Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), onde foram selecionadas as seguintes bases de dados: ADOLEC – Brasil, Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed).

Os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH) usados foram: Adolescente (Adolescent); Obesidade (Obesity); Atenção Primária à Saúde (Primary Health Care); Enfermagem (Nursing), combinados pelo operador boleado AND. Após os cruzamentos e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão determinados pelo pesquisador, foram selecionados 34 estudos. O fluxograma abaixo apresenta o trajeto seguido até seleção da amostra final.

DISCUSSÃO

Estudos explanam que a melhor forma de intervir na obesidade é melhorar os hábitos alimentares e investir na prática recorrente de exercícios físicos. Outros autores, estão de acordo com essa recomendação e a complementam afirmando a necessidade que essas intervenções sejam apoiadas pelos familiares e acompanhadas pelos profissionais de saúde da equipe multidisciplinar. Assim, auxiliar o adolescente com obesidade, a chegar ao peso adequado e mantê-lo deve ser uma meta prioritária no campo da saúde ^(17-19).

Um caminho importante a se trilhar, para que essa meta seja alcançada, inicia-se com boas orientações acerca da alimentação. Os adolescentes têm inúmeras dúvidas com relação a forma de se alimentar, os mesmos ainda expõem a necessidade de um plano de alimentar para que possam pautar suas escolhas⁽²⁰⁾.

Assim, urge a necessidade de elaboração de estratégias para orientação sobre estilos alimentares saudáveis. Embora existam documentos que são acessíveis, como o Guia alimentar para população brasileira, muitas pessoas não tem proximidade com esses documentos, ficando a cargo dos profissionais da saúde e educação a aplicação desse material, para subsidiar atividades de cunho educativo no campo alimentar e nutricional^(21-22).

Mais um ponto que está bem definido nos estudos desta revisão é a pratica da atividade física, que tem tanta importância quanto a alimentação para o (auto)cuidado com a obesidade. Apesar das recomendações e da legitimação dos benefícios da atividade física, os problemas biológicos adquiridos na condição da obesidade atrelados a não afinidade dos adolescentes por determinados tipos de exercícios contribuem para que esse grupo acomode sua vida em torno de hábitos sedentários. Esses hábitos são fortalecidos pela própria cultura e a falta de vigilância dos pais, que permitem que os adolescentes fiquem horas a fio usando tecnologias digitais, como forma de lazer sedentário⁽²⁰⁾.

Outra condição a ser discutida refere-se ao local em que os sujeitos residem e seu entorno, uma vez que existem realidades que não possuem a estruturação necessária para pratica de exercícios físicos, acabam por corroborar para a execução de hábitos sedentários⁽²³⁾. Ademais, a falta de segurança na comunidade e as condições climáticas (calor, frio, chuva, sol) estão entre as justificativas apresentadas pelos adolescentes para manterem-se fisicamente inativos⁽²⁰⁾.

Diante das dificuldades que se apresentam para realização das atividades físicas no âmbito doméstico, a escola é um dos lugares em que os adolescentes passam um tempo considerável e pode ser favorável para incitá-los a novos hábitos⁽²⁴⁾. Entretanto, nem todas as escolas seguem essa linha de raciocínio. Durante a construção de programa para assistência de enfermagem ao adolescente com sobrepeso/obesidade na escola, identificou-se que uma das carências dos participantes era a disponibilidade de exercícios físicos no cenário escolar, haja vista que nas instituições em que o estudo foi executado não possuíam estímulos para a prática de exercício físico⁽²⁵⁾.

Para além dos ambientes familiar e escolar, é imprescindível que os profissionais de saúde reconheçam e prestem as devidas orientações sobre atividade física para o adolescente. Uma pesquisa realizada no Brasil, com intuito de compreender a atuação de enfermeiros voltada para a obesidade na UBS apresentou em seus resultados que os enfermeiros incentivavam continuadamente a prática da atividade física para os portadores de DCNT, ademais buscavam criar pontes entre o serviço de saúde e as ações de projetos comunitários, voltadas a atividade física, ainda apresentavam preocupação com a execução de intervenções na escola para conscientizar os adolescentes^{(26 )}.

Contudo, nem todos os cenários de saúde se igualam. Um estudo, do tipo coorte, realizado na Espanha, se valeu de prontuários eletrônicos de pacientes com obesidade atendidos na APS, para averiguar as recomendações prestadas a esses sujeitos, verificou que a principal lacuna no tocante as orientações priorizadas pelos órgãos de saúde, foram as recomendações da realização de atividade física. O que é desfavorável na assistência em saúde, haja vista que o mesmo estudo identificou uma leve melhora no IMC e na circunferência da cintura de pacientes que foram orientados sobre alimentação e atividade física⁽²⁷⁾.

No que concerne a oxigenação, distintos estudos, correlacionam asma e obesidade. Sendo que esta última, se configura com um fator de risco para o desencadeamento da asma e dificulta o seu controle. Essa dupla carga de doença diminui a qualidade de vida e demanda que o cliente desenvolva uma maior capacidade para gerir essas enfermidades que apresentam manifestações heterogênicas⁽²⁸⁾.

Em pesquisa realizada na Austrália com objetivo de analisar as percepções de médicos da APS acerca do sobrepeso e a obesidade em crianças e adolescentes, verificou-se que os profissionais reconhecem que a obesidade pode desencadear diversas outras doenças, dentre elas, os médicos apresentam em seus discursos a preocupação com a asma⁽²⁹⁾. Outro estudo, sobre promoção da saúde de adolescentes, constatou que o problema mais relatado entre esses adolescentes foi a asma⁽³⁰⁾.

Acerca da solidão e convivência social, os IES encontrados expõem a necessidade de observar a multiplicidade de cenários em que os indivíduos estão inseridos e de que maneira corroboram para o ganho de peso. Os potenciais sistemas de influência são a família, a escola, a igreja, os locais de cuidado e o meio virtual, todos esses a depender de como estimulam o sujeito, podem ser considerados como ambientes obesogênicos. Seguindo essa mesma linha de pensamento, pontua-se que o ambiente obesogênico, não se refere a um único espaço, mas se constrói a partir de uma rede de elementos que interagem entre si e induzem negativamente o indivíduo^(23,31).

Na adolescência a conjuntura supracitada, ganha ainda mais importância quando se compreende que esse período é constituído com base nas relações de sociabilização e a qualidade dessas relações pode interferir no autoconceito. Com isso, o adolescente é facilmente influenciado e tende a mudar suas expectativas e sua maneira de vida para ampliar seus leitos sociais^(32-34).

Na compreensão dos adolescentes com obesidade as relações sociais são vistas como os entraves mais difíceis de enfrentar, visto que o processo de estigmatização e discriminação prejudicam sua qualidade de vida e suas amizades. Adiciona-se, ainda a preocupação em lidar com fatos específicos, como, o modo de se vestir e o bullying que sofrem pelo peso elevado⁽²⁵⁾. A discriminação social dos adolescentes que não conseguem se encaixar nos padrões pré-estabelecidos estão como um dos fatores mais influentes para o desenvolvimento de baixa autoestima, não aceitação, desenvolvimento de depressão, ansiedade e isolamento social^(32,35).

Sobre os IES que versam sobre fomento ao funcionamento e desenvolvimento humano destaca-se a empatia. A literatura consultada a coloca como um requisito significativo para os profissionais de saúde que acompanham pessoas com obesidade. O estudo⁽³⁶⁾, que teve como objetivo determinar se o aconselhamento dos profissionais de saúde da APS, para perda de peso era efetiva, identificou que o processo de aconselhamento sob uma visão de senso empático, contribuiu para perda de peso.

Quanto aos IES vinculados aos Requisitos de Desenvolvimento do Autocuidado, considera-se que é preciso considerar que pessoas com obesidade muitas vezes são relutantes quanto a mudança de comportamento o que dificulta o gerenciamento da doença e de comorbidades associadas⁽²⁶⁾. No universo da adolescência, explicita-se, pelos próprios sujeitos que vivem esse período, a dificuldade para mudar seus hábitos de vida, seja na alimentação ou prática de exercícios físicos, onde muitas vezes a motivação dos pais é apontada como insuficiente⁽²⁰⁾.Frente a essa situação, é necessário que haja estímulos para que os hábitos de vida saudáveis sejam adotados desde a infância.

As potencialidades de trabalhar com táticas de motivação são inúmeras. Autores verificaram que intervenções motivacionais combinadas com a assistência rotineira e frequência de atendimentos médicos e de enfermagem contribuem consideravelmente para perda de peso^{(18 )}.

Apesar das estratégias motivacionais serem importantes, se os indivíduos não possuírem autoconfiança, esse método pode não ser eficaz. Como demonstram os autores⁽³⁷⁾ em seu estudo cujos profissionais de saúde participantes identificaram que alguns pacientes não possuíam autoconfiança, assim, mesmo sendo fortemente motivados, não conseguiram controlar ou perder o peso.

Em consonância, um ensaio clínico realizado com adolescentes afro-americanos, com propósito de desenvolver um tratamento adaptativo para obesidade baseado na família constatou que meios estratégicos que elevam a confiança dos adolescentes tendem a ser eficazes para perda de peso, além disso, podem repercutir positivamente na família quando as intervenções são planejadas para acontecerem no ambiente residencial⁽³⁸⁾.

Outro aspecto identificado através dos IES, que se configura relevante para o desenvolvimento do autocuidado diz respeito ao autogerenciamento. Um estudo, realizado na Inglaterra, com o objetivo de aferir a eficácia e custo-efetividade de uma intervenção comportamental baseada na Internet aliada ao apoio de enfermagem na APS, comprovou-se que a ferramenta de perda de peso online usada na intervenção viabilizou aos indivíduos uma maior capacidade para gerenciar o quadro de obesidade em que se encontrava⁽³⁹⁾. Outras pesquisas apontam, mesmo que de forma superficial a necessidade do autogerenciamento na vida dos adolescentes com obesidade^(40-41).

Os IES referentes aos Requisitos do Autocuidado no Desvio da Saúde, fomentam a discussão da fiopatologia e medidas de cuidado para combater a enfermidade. Nessa perspectiva, estudos retratam que a obesidade desencadeia um processo inflamatório crônico, devido a liberação de elementos hormonalmente ativos, como as adipocinas, que estão presentes no tecido adiposo, tecido esse encontrado em demasia no corpo da pessoa obesa. Esses elementos são lançados na corrente sanguínea e acabam por assumir a função hormonal, lesando o metabolismo corporal. Assim, são associados ao desencadeamento de distúrbios metabólicos, trombóticos, cardíacos e cerebrovasculares, resistência insulínica, diabetes e danos gerais a diversos órgãos e sobretudo o aumento na mortalidade^(42-43).

Diante de tantas complicações, faz-se extremamente necessário o desenvolvimento de intervenções. É, então, fortemente recomentado durante a prestação da assistência as pessoas com obesidade, o aconselhamento comportamental e entrevista motivacional, principalmente quando o público em questão está na adolescência. Ensaios clínicos randomizados, que possuem alto grau de evidencia científica, propuseram intervenções com programas destinados a perda de peso, aconselhamento comportamental ou ambos combinados e apresentaram resultados efetivos no controle e na perda de peso^{(18,36,38,44)}.

Estas estratégias devem ser implementadas na APS, haja vista que o acompanhamento de adolescentes obesos nesse nível de atenção à saúde parece ser mais promissor^(44-46). Nesse cenário, o atendimento médico e de enfermagem se configuram como relevantes, principalmente, quando promove a motivação das pessoas com obesidade. Outros estudos reforçam a importância do enfermeiro, pois, os pacientes afirmam a participação positiva desse profissional no processo de motivação e apoio, estimulando-os à perda de peso corporal. Porém, ainda existem lacunas na prestação de cuidados a essas pessoas^(27,45-50).

Dentre os motivos dessa deficiência na assistência situam-se a carência de capacitações para o manejo da obesidade e para ajudar os profissionais a desenvolverem aptidão para o aconselhamento, falta de recursos e de apoio da equipe multiprofissional, principalmente do nutricionista que apresenta maior expertise para esse trabalho e a (des)motivação do próprio profissional. Todos esses fatores impedem a consolidação de um cuidado efetivo ao cliente obeso na APS^{(23,27,37,
39)}.

Ao explorar outros elementos, identificou-se que os adolescentes esperam que os profissionais estabeleçam metas realistas e graduais, sem pressão para perda de peso, além disso, evitem o uso de certos vocabulários, como o termo dieta, pois é para adolescentes associado a algo desprazeroso⁽²⁰⁾.

Existe na APS uma carência de atendimentos voltados exclusivamente para abordar a obesidade, geralmente essa enfermidade é alocada em consultas em que a pessoa busca o tratamento de outros agravos que estão relacionados a sua condição. Desse modo, urge a demanda de instrumentos que favoreçam a avaliação das pessoas atendidos na APS⁽⁵¹⁾.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Por meio desta revisão ficou evidente que o trabalho com indivíduos acometidos pela obesidade, principalmente, adolescentes é desafiador e demanda de estratégias inovadoras por parte do profissional. Uma boa opção diante da práxis do cuidado trata-se da inclusão de tecnologias no processo de cuidado, o que tem contribuído para uma prática mais sólida.

Destarte, os IES aqui identificados se caracterizam como parte relevante desse processo, dado que fornecem um aporte teórico relevante para a elaboração dessas tecnologias. Além disso, os IES embora ainda sejam pouco explorados na literatura, tem uma alta validade e viabilidade, pois fornecem importantes informações que dão suporte à tecnologias mais próximas das demandas da população estudada, que neste estudo foram os adolescentes.

No que diz respeito as implicações para a prática, convém ressaltar que este estudo contribuiu para elaboração de uma ferramenta tecnológica que quando aplicada na prática do enfermeiro na APS, ampliará as possibilidades de cuidado dispensado ao adolescente com obesidade. Para além, deste instrumento, os IES aqui definidos, podem servir de referencial para outros estudos que visam a construção de distintas tecnologias do cuidado.

Como limitação desta revisão pode-se apontar que alguns dos estudos selecionados, envolviam outras populações junto ao público desejado, por exemplo, estudos que objetivaram promover intervenções acerca da obesidade, englobaram, além do público adolescente, adultos e/ou crianças. De forma semelhante aconteceu com os estudos que abordavam acerca do cuidado, pois envolviam não apenas enfermeiros, mas também outros profissionais. Cabe ressaltar, que esses estudos representaram apenas uma pequena parte da amostra, e ao ponderar sobre danos e benefícios, optou-se por incluí-los, tendo em vista a gama de informações relevantes presentes em seu escopo.

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Submissão: 09-01-2023

Aprovado: 15-01-2023

Requisitos Universais do Autocuidado	IES	Quantidade
Oxigenação	Desenvolvimento de patologia respiratória associada a obesidade, asma.	02
Ingesta hídrica	Não foram identificados.	00
Alimentação	Alimentação, dieta, nutrição, perfil alimentar, educação nutricional, segurança alimentar, peso, IMC, ingestão de produtos processados e industrializados, cultura alimentar, obesidade, sobrepeso, circunferência da cintura, estatura, controle/perda de peso, comer menos de um determinado alimento, controlar a fome e o desejo de comer, comida como recompensa, planos de refeição estruturados, café da manhã, fast-food, mastigação, transtornos alimentares, fácil acessibilidade e disponibilidade de alimentos não saudáveis, valor elevado de alimentos saudáveis, alimentação dos pais, estabelecimento de práticas e ambientes para as refeições, bebidas açucaradas, sentimento de culpa após comer, dieta hipocalórica, aumentar a ingestão de frutas e verduras, diminuir o consumo de gordura saturada, troca de refeições por lanches, alimentação escolar.	34
Eliminações fisiológicas	Não foram identificados.	00
Atividade e repouso	Atividade física, sedentarismo, caminhada, atividade física espontânea, estimulo a atividade física, inatividade, sono, sensação de cansaço, não gostar de praticar atividade física, falta de afinidade por alguns tipos de exercícios, troca da atividade física pela tecnologia digital, falta de monitoramento dos pais, práticas de lazer sedentária, falta de controle sobre o sedentarismo, uso exacerbado de aparelhos eletrônicos, disponibilização de prática de exercícios físicos na escola.	16
Solidão e convívio social	Apoio familiar, relações e interações sociais, julgamento negativo dos pais sobre os hábitos alimentares, sentimento de obrigação em comer comida não saudável em relação ás expectativas dos amigos ou atitudes dos pais, lidar com os problemas sozinho, ambiente obesogênico, pressão para se conformar com as expectativas sociais, ansiedade, angústia, vergonha, autoimagem negativa, isolamento social, preocupação com o peso, discriminação e exclusão social, preocupação com o vestuário, dificuldade para se relacionar com os colegas da escola, bullying, sacrifício, interação com grupo, estresse, suporte social, bem-estar social comprometido, estereótipos negativos.	24
Riscos oferecidos à vida e ao bem-estar	Não foram identificados.	00
Fomento ao funcionamento e desenvolvimento humano nos grupos sociais	Influência de fatores socioculturais e/ou familiares, empatia.	02
TOTAL GERAL DE IES IDENTIFICADOS: 78

Requisitos do Autocuidado no Desvio da Saúde	IES	Quantidade
Desvios da saúde	Doença cardiovascular, síndrome metabólica, hipertensão, diabetes, doenças crônicas, dislipidemia, diabetes, câncer, complicações músculo- esqueléticas, dano renal, problemas hepáticos, obesidade secundária relacionada ao uso de medicações ou a uma condição crônica, mortalidade prematura, predisposição genética.	14
Fatores contribuintes para restauração da saúde	Aconselhamento, entrevista motivacional, atendimento na Atenção Primária à Saúde, ferramentas de perda de peso online, estimular a criar e manter hábitos de vida saudáveis, encaminhamento para assistência especializada, orientações médicas, maior tempo nas consultas, grupos educativos, médico, enfermeira, rastreamento precocemente da obesidade, tratamento farmacológico, cirurgia bariátrica.	14
TOTAL GERAL DE IES IDENTIFICADOS: 28