Ricardo Matheus Mota Sousa¹

Letícia Pereira Felipe²

Davide= Carlos Joaquim³<= /p>

Juliana Jales de Hollanda<= /span> Celestino4

Virgínia Cláudia Carneiro Girão-Carmon= a⁵

Carlos Henrique Moraes Irineu⁶

Ana Caroline Rocha de Melo Leite⁷

¹Enfermeiro - UNILAB. Membro do Grupo de Pesquisa Biotecnologia Aplicada da UNILAB. Redenção, Ceará – Brasil. ORCID:= https://orcid.org/0000-0002-= 3466-1558

²Enfermeira - UNILAB. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UNILAB. Membro do G= rupo de Pesquisa Biotecnologia Aplicada da UNILAB. Redenção, Ceará – Brasil. ORC= ID: https= ://orcid.org/0000-0003-2551-9143

³Enfermeiro - UNILAB. Doutorando do Program= a de Pós-graduação em Ciências Morfofuncionais - UFC. Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UNILAB. Membro do Grupo de Pesquisa Biotecnologia Aplicada da UNILAB. Redenção, Ceará – Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-= 0245-3110

⁴Médica veterinária. Doutora em Ciências Veterinárias - UECE. Mestre em Ciências Veterinárias. Líder do Grupo de Pesquisa Biotecnologia Aplicada – UNILAB. Docente dos Cursos de Enfermagem e Farmácia da UNILAB. Redenção, Ceará – Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8788-3333=

⁵Médica veterinária – UECE. Doutora em Farmacolo= gia - UFC. Mestre em Ciências Veterinárias - UECE. Docente do Departamento de Morfologia da UFC. Fortaleza, Ceará – Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-= 0676-8585

⁶Graduando do Curso de Enfermagem da Universidade da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira – UNILA= B. Redenção, Ceará – Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-= 7915-9724

⁷Autor Correspondente: Odontóloga - UFC. Doutora em Ciências Médicas pela UFC. Mestre em Farmacologia - = UFC. Membro do Grupo de Pesquisa Biotecnologia Aplicada – UNILAB. Docente dos Cu= rsos de Enfermagem e Farmácia da UNILAB. Redenção, Ceará –Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-= 9007-7970. E-mail –

RESUMO

Objetivo: Identificar e avaliar as evidências científicas relacion= adas aos principais achados histopatológicos observados na placenta de gestantes infectadas pelo coronavírus tipo 2 da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV-2). Método: Trata-se de revisão integrativa conduzida nas bases de = dados CINAHL, PubMed, Scopus e Web of Science, em fevereiro de 2021. Baseada na estratégia PICO, foi formulada a pergunta norteadora “Quais os achados histopatológicos observados na placenta em gestantes infectadas por SARS-CoV-2?”. A busca nas bases de dados foi realizada, utilizando descrito= res “Coronavirus Infections” e “Placenta Diseases”, palavra-chave “Histopathological” e operador booleano And. Resultad= os: Das cinco publicações incluídas, 80,0% constavam n= a PubMed e 60,0% tinham sido publicadas em revistas de Patologia. Destacou-se, como acometimento histopatológico placentário, a má perfusão vascular materna. Conclusão:= Apesar dos estudos terem sido publicados principalm= ente em base de dados de relevância e em idioma universal, sua condução se restringiu especialmente em um determinado país, ano e revista especializad= a, além de adotarem um tipo de pesquisa com baixo nível de evidência. Embora os artigos não tenham se limitado a identificar, explorar e avaliar achados histopatológicos, eles apontaram, como principais fenômenos histopatológico= s, a má perfusão vascular materna, infarto viloso, corioamn= ionite, maturação vilosa acelerada, arteriopatia decidu= al e deciduíte linfoplasmocitária crônica.

Palavras-chave: COVID-19; SARS-CoV-2; Placenta; Patologia; Histolog = ia.

ABSTRACT=

Objective: To identify and evaluate the scientific evidence related to the main histopathological findings observed in the placenta of pregnant women infected with the Severe Acute Respiratory Syndrome type 2 coronavirus (SARS-= CoV-2). Method: This is an integrative review conducted in the CINAHL, PubMed, Scopus and Web of Science databases, in February 20= 21. Based on the PICO strategy, the = guiding question “What histopathological findings observed in the placenta in pregnant = women infected with SARS-CoV-2?". The sear= ch in the databases was performed using the descriptors “Coronavirus Infections” <= span class=3DSpellE>and “Placenta Diseases”, = keyword “Histopathological” and Boolean operator And. Results<= /span>: Of the five publications included, 80.0% were in PubMed and 60.0% had been published in journals of Pathology. The poor maternal vascular perfusion= was highlighted as placental histopathological involvement. Conclusion:= Although the studies were published mainly in a relevant database and in a univers= al language, their conduct was restricted especially in a specific country, year and <= span class=3DSpellE>specialized journal, in <= span class=3DSpellE>addition to adopting a type of research with a low level of evidence. Although = the articles were not limited to identifying, exploring and evaluating histopathological findings= , they pointed out, a= s the main histopathological phenomena, poor mat= ernal vascular perfusion, villou= s infarction, chorioamnionit= is, accelerated villous= maturation, decidual arteriopath= y and chronic lymphoplasmacytic deciduitis.

Keywords: COVID-19; SARS-CoV-2; Placenta; Pat= hology; Histology.

RESUMEN

Objetivo= : Identif= icar y evaluar la eviden= cia científica relacionada con los principales hallazgos histopatológicos observados en la placenta de gestantes infectadas por el coronavirus del Síndrome = Respiratorio Agudo Severo tipo 2 (SARS-CoV-2). Método: Se trata de una revisión integradora realizada e= n las bases de datos = CINAHL, PubMed, Scopus y Web of Science, en febrero de 2021. Con base= en la estrategia PICO, la pregunta orientadora “¿Qué hallazgos histopatológicos observados en la placenta en mujeres embarazadas infectadas con SARS-CoV -2? ". La búsqueda en las bases de datos se realizó mediante los descriptores “Infecciones por co= ronavirus” y “Enfermedades de la placenta”, palabra clave “Histopatológico” y op= erador booleano Y. Resultados: De las cinco publicaciones <= span class=3DSpellE>incluidas, el 80,0% estaban en PubMed y el 60,0% habían s= ido publicadas en revistas de = Patología. La mala perfusión vascular materna se destacó como afectación histopatológica placentaria. Conclusión: si bien los<= /span> estudios se publicaron pr= incipalmente en una base de datos relevante y en un i= dioma universal, su realización<= /span> se restringió especialmente en un país, año y revi= sta especializada, además de adoptar un tipo de investigación con<= /span> bajo nivel de evidencia. Si bien los artículos no se limita= ron a identificar, explorar y evaluar hallazgos histopatológicos, señalaron como principales fenómenos histopatológicos la mala perfusión vascular materna, el infarto de vellosidades, l= a corioamnionitis, la= maduración acelerada de las vellosidades, la arteriopatía decidual y la deciduitis linfoplasmocítica crónica.

Palabras clave: COVID-19; SARS-CoV-2; Placenta; = Patología; Histología.

INTRODUÇÃO

Em dezembro de 2019, casos de pneumonia de etiologia desconhecida foram notificados na cidade de Wuhan (China)⁽¹⁾, posteriormente denominada de Doença Coronavírus 19 (COVID-19)⁽²⁾. Acometendo qualquer faixa etária e apresentando maior letalidade em pessoas mais idosas e com comorbidades, a COVID-19 é causada por uma nova cepa de coronavírus (coronavírus tipo 2 da Síndrome Respiratória Aguda Grave - SARS-CoV-2), cujos principais sinais e sintomas compreendem febre, tosse, dispneia, mialgia, fadiga e sintomas respiratórios e ga= strointestinais⁽³⁾.

Em termos histopatológicos, a COVID-19 se caracteriza pe= lo acometimento de pneumócitos do tipo II e células endoteliais dos capilares pulmonares, ocasionando lesão alveolar difusa, com espessamento difuso da parede dos alvéolos, formação de membrana hialina e infiltração de macrófagos e de células mononucleares para o espaço alveolar⁽⁴⁾. Esses processos são mediados pela internal= ização e infecção celular pelo SARS-CoV-2, via interação entre a proteína S viral e receptores celulares da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) e Serina Protease Transmembrana 2 (TMPRSS2)⁽4,5).

Apesar desses conhe= cimentos, o número ainda reduzido de evidências científicas relacionadas às formas de contágio, fisiologia e patogênese do vírus elevou as gestantes e recém-nasc= idos à categoria de grupos prioritários⁽6). Essa priorização pode ser embasada em experiências anteriores de surtos com SARS-CoV e com o coronavírus da Síndrome Respir= atória do Oriente Médio (MERS-CoV), em que a gestante = e o feto eram mais passíveis de resultados obstétricos mais graves⁽⁷⁾. Além do que, as alterações fisiológicas e anatômicas e a imunossupressão vivenciadas no período gestacional tornam a mulher mais susceptível a infecçõe= s⁽¹⁾, incluindo as das vias aéreas, devido aos altos níveis de estrógeno e progesterona⁽⁷⁾.

No âmbito das manifestações da COVID-19 nesses grupos prioritários, estudos mencionam cur= sos e resultados clínicos de gestantes infectadas com o novo coronavírus comparáveis a mulheres não grávidas⁽⁸⁾, indicando ainda, como sinais mais comuns, a falta de ar, febre, tosse, fadi= ga e mialgia⁽⁹⁾. Entretanto, outras pesquisas mostram uma variabilida= de na gravidade dos casos⁽^{9,10). No
trabalho os autores⁽¹¹⁾, a=
pontam
que, além do maior risco de morte em mulheres grávidas com COVID-19, uma elevada incidência de parto
prematuro e internação de recém-nascidos.}

Em termos microscópicos, os autores⁽¹²⁾detectaram, em células do sinciciotrofoblasto, a presença de SARS-CoV-2, bem como a invasão de macrófagos intervilo= sos na placenta. Em estudo dos autores⁽¹³⁾, os pesquisadores observaram sinais de inflamação intervilosa aguda e crônica na placenta, desencadeado= s pela infecção por SARS-CoV-2. Os autores comprovaram ainda que a carga viral é m= uito maior no tecido placentário do que no líquido amniótico ou sangue materno. =

Em pesquisa dos autores⁽¹⁴⁾, após análise de aborto espontâneo na 13ª semana, foram identificados a prot= eína N e o RNA do SARS-CoV-2 em amostras da placenta materna e pulmões e rins fetais. De acordo com os pesquisadores⁽¹⁵⁾, a infecção por SARS-CoV-2 pode ocasionar, além de parto de ris= co por placentite, como consequência de complicaçã= o no terceiro trimestre gestacional, lesão placentária expressiva, resultando em comprometimento potencial do feto. Ainda, segundo os au= tores⁽¹⁶⁾, neonatos podem apresen= tar positividade ao RNA do novo coronavírus.

Diante do exposto, esse estudo teve como objetivo identificar e avaliar as evidências científicas relacionadas aos principais achados histopatológicos observados na placenta de gestantes infectadas pel= o SARS-CoV-2.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa, baseada no método da Prática Baseada em Evidências (PBE), que auxilia no aprofundamento do conhecimento de temas específicos, pois a PBE é um método que utiliza ferramentas metodológicas e epidemiológicas para buscar as melhores evidênc= ias na prática clínica⁽^17).

Segundo os autores⁽¹⁸⁾, esse tipo de revisão consiste na integração de dados qualitativos e quantitativos, incluindo pesquisas experimentais e não experimentais, com o objetivo de compreender plenamente o fenômeno analisado por meio da aplicaç= ão de diversos métodos.

Quanto às etapas de elaboração da revisão, essa seguiu s= eis fases, a saber: - identificação do tema e descrição do problema de pesquisa= ; - estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão das publicações; - classificação das pesquisas; - avaliação das publicações incluídas na revis= ão; - interpretação dos resultados; - síntese do conhecimento dos principais resultados obtidos pela análise das publicações^(19,20).

Para a elaboração da pergunta norteadora, essa foi basea= da na estratégia PICO, acrônimo em inglês que significa “= Patient” (Pessoa/Problema), “Intervention” (Intervenção)= , “Comparison/Control” (Comp= aração) e “Outcome” (Resultado)(²¹⁾.

A presente revisão atribuiu, para a letra “P”, gestantes infectadas por SARS-CoV-2, para a letra “I”, análise histopatológica da placenta, “C” não foi aplicado e “O” foi associado ao acometimento placentá= rio decorrente da infecção pelo SARS-CoV-2. Assim, obteve-se a seguinte pergunta norteadora: “Quais os achados histopatológicos observados na placenta em gestantes infectadas pelo SARS-CoV-2?”.

A busca das publicações foi realizada em fevereiro de 20= 21, por meio da consulta ao Portal de Periódico da Coordenação de Aperfeiçoamen= to de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Ministério da Educação (MEC), nas seguintes bases de dados: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), National Library of Medicine (PubMed), Scopus e Web of Science.

Para as buscas dos artigos, foram utilizados os descrito= res controlados em inglês “Coronavirus Infections” e “Placenta Diseases”, indexados nos Descritores = em Ciências da Saúde (DeCS), e a palavra-chave “Histopath= ological”, para direcionar melhor a busca. Para a associação dos termos nas bases de dados, foi utilizado o operador booleano “AND” na separação dos termos.

Foram considerados, como critérios de inclusão, artigos disponíveis na íntegra, publicados nos anos de 2020 e 2021 e nos idiomas português, inglês e espanhol. Os critérios de exclusão adotados compreender= am publicações repetidas, editoriais, manuais, livros, teses, dissertações, monografias, relatórios, estudo de casos e revisões.

A seleção dos estudos seguiu as recomendações do método = Preferred Reporting Items for Systematic Revi= ews and Meta-Analyses – PRISM= A, o qual consiste em um checklist c= om 27 itens e um fluxograma de 04 etapas, cujo objetivo é aprimorar as revisões sistemáticas e meta-análises, com foco em ensaios clínicos randomizados⁽²²⁾.

Para a síntese dos artigos incluídos na revisão, foram construídos quadros baseados nos autores⁽²³⁾, os quais abordaram os seguintes pontos: código do artigo, autor, periódico/= ano, título da publicação, país, base de dados, tipo de estudo, nível de evidênc= ia, objetivo e principais resultados.

Ressalta-se que a coleta e categorização dos dados foram realizadas em pares, com os títulos e resumos examinados pelo autor e os te= xtos completos avaliados pelo autor e coautor, de forma independente, visando garantir a confiabilidade dos estudos elegíveis, de acordo com os critérios= de inclusão e exclusão estabelecidos⁽24).

A classificação das evidências dos artigos foi baseada na proposta dos pesquisadores⁽²⁵⁾, na qual a característica ou forç= a da evidência pode ser qualificada nos seguintes níveis: nível I – revisão sistemática ou metanálise; nível II – estudo controlado randomizado; nível = III – estudo controlado sem randomização; nível IV - estudo caso-controle ou es= tudo de coorte; nível V - revisão sistemática de estudos qualitativos ou descritivos; nível VI – estudo qualitativo ou descritivo; nível VII – opini= ão ou consenso.

RESULTADOS

Mediante a aplicação da estratégia de busca, foram encontradas 2.588 publicações, das quais 2.440 foram excluídas após aplicaç= ão dos critérios de inclusão, resultando em 148 artigos. Desses, foram excluíd= os 123, após a leitura do título e resumo, e dos 25 trabalhos restantes, 20 fo= ram retirados depois da leitura na íntegra. Dessa forma, permaneceram 5 artigos= na revisão (Figura 1).

Quadro 1 - Caracterização das publicações incluídas na revisão, de acordo com os autores, periódico/a= no, título da publicação, país e base de dados. Redenção, CE, 2021

Fonte: Elaborada pelos autores

Nº	Autor	Periódico/Ano	Título da publicação	País	Base de dados
1	Shanes et al.(²⁶⁾	American Journal of Clinical Pathology 2020	Placental Pathology in COVID-19	Estados Unidos	PubMed
2	Debelenko et al.(²⁷⁾	Human = Pathology 2021	Trophoblast damage with acute and chronic intervillositis: disruption of the placental barrier by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2	Estados Unidos	PubMed
3	Gao et al.⁽^= 28)	Diagnostic<= /span> Pathology 2021	Placental pathology of the third trimester pregnant women from COVID-19<= /span>	China	PubMed
4	Richtmann et al.(²⁹⁾	Case Reports in Women’s Health<= /o:p> 2020	Fetal deaths in pregnancies with SARS-CoV-2 infection in Brazil: a case series<= o:p>	Brasil	PubMed
5	Guo et al.(³⁰⁾	Journa= l of Obstetrics and Gynaecology Research 2021	Case series of 20 pregnant women with 2019 novel coronavirus disease in Wuhan, China	Japão	Web of Science<= /span>

Quanto ao tipo de estudo e nível de evidência, todos os trabalhos incluídos eram séries de casos e tinham nível de evidência VI. No= que se refere aos objetivos das publicações, de forma geral, elas visaram descrever, identificar, explorar e avaliar achados histopatológicos e clíni= cos na placenta de gestantes infectadas por SARS CoV-2, bem como avaliar os resultados perinatais diante da apresentação clínica da doença na gravidez (Quadro 2).

Quadro 2 - Caracterização das publicações incluídas na revisão, de acordo com o tipo de estudo, nível= de evidência e objetivo. Redenção, CE, 2021.

Nº	Tipo de estudo	Nível de evidência	Objetivo
1	Série de casos	VI	Descrever os achados histopatológicos nas placentas = de mulheres infectadas por SARS-CoV-2 durante a gravidez
2	Série de casos	VI	Identificar a frequência e as características do envolvimento da SARS-CoV-2 na placenta= de mulheres infectadas no momento do parto=
3	Série de casos	VI	Explorar as características clínicas e as alterações patológicas placentárias de mulheres grávidas infectadas por SARS-CoV-2 no terceiro trimestre de 2019 e avaliar a possibilid= ade de transmissão vertical
4	Série de casos	VI	Descrever uma série de casos c= om morte fetal sem outras causas em gestantes infectadas pelo SARS-CoV-2 em = uma instituição brasileira
5	Série de casos	VI	Avaliar os resultados perinata= is em relação à apresentação clínica na gravidez e o potencial de transmissão vertical do SARS-CoV-2

Fonte: Elaborada pelos autores

No que diz respeito aos resultados apresentados nas publicações, destacou-se, como acometimento histopatológico mais observado = na placenta de gestantes infectadas pelo SARS-CoV-2, a má perfusão vascular materna. Outros achados e características histopatológicas envolveram o inf= arto viloso, corioamnionite, maturação vilosa aceler= ada, arteriopatia decidual e deciduíte linfoplasmocitária= crônica (Quadro 3). =

Quadro 3 - Caracterização das publicações incluídas na revisão, de acordo com os principais resultado= s. Redenção, CE, 2021

Nº	Principais resultados
1	Das 15 gestantes positivas para SARS-CoV-2, submetidas à análise placentária no terceiro trimestre, 80% tiveram, como principal achado, a má perfusão vascular materna. As características incluíram infartos vilosos centrais (6,66%) e periféricos (20,00%), aglutinação vilosa (20,00%) e maturação vilosa acelerada (13,33%). A arteriopatia decidual ocorreu em 46,66% dos casos, incluindo aterose e necrose fibrinoide dos vasos maternos (20%) e hipertrofia mural das arteríolas da membrana (33,33%). Ainda foi observado que as placentas apresentaram vilosidades avasculares agrupadas (26,66%), maturação vilosa atrasada (26,66%) e cordão umbilical h= iper enrolado (20%), bem como corangiose (26,66%).=
2	Setenta e cinco gestantes positivas para SARS-CoV-2, submetidas à análise placentária no terceiro trimestre, tiveram, como principais achados, a arteriopatia deci= dual e má perfusão vascul= ar materna, com hipoplasia vilosa distal e hipermaturidade vilosa. Embo= ra as frequências de lesões inflamatórias crônicas tenham sido praticamente = iguais entre os grupos positivo e negativo para SARS-CoV-2, a deciduíte linfoplasmocitária crônica foi mais prevalente na placenta de mulheres infectadas por SARS-CoV-2.
3	Em todas as análises das 8 placentas de gestantes no terceiro trimestre infectadas por SARS-CoV-2, f= oi observada a má perfusão vascular materna. As características incluem infarto placentário central (12,5%) e periférico (12,5%), hipoplasia vilosa distal (12,5%) e aumento = dos nós sinciciais (100%). Além disso, houve aumento da deposição focal = de fibrina perivilosa (87,5%) e padrão maciço de deposição de fibrina perivilosa (12,5%). Quanto à infecção intrauterina ascendente, o exame da membrana da placenta mostrou que apenas 25% dos casos apresentavam infiltração de neutrófilos = nos tecidos da membrana fetal com depósito de fibrina. Contudo, a infiltração de neutrófilos limitou-se à fibrina sob a lâmina coriônica ou camada decídua da membrana fetal, mostrando corioamn= ionite aguda, resposta inflamatória materna e estágio 1 (co= rionite aguda). A presença de RNA de SARS-CoV-2 foi detectada nas amostras = de tecido da placenta de todas as participantes.
4	A avaliação histopatológica das 5 placentas indicou a presença de corioamnionite aguda. Dois casos tiveram deposição maciça de fibrina intervilosa (40%) associada a = intervilosite e vilite mistas e intensa infiltração de neutrófilos e linfócitos.
5	Foram analisadas 20 placentas = de mulheres infectadas por SARS-CoV-2, das quais 10% apresentaram corioamnionite aguda e 5% exibiram infarto local e = calcificação, mostrando infarto viloso, com vilosidades avasculares ou alterações inflamatórias.=

Fonte: Elaborada pelos autores

DISCUSSÃO

Esta revisão integrativa destacou achados histopatológic= os observados na placenta de gestantes infectadas pelo SARS-CoV-2, capazes de direcionar os cuidados obstétricos⁽7) e contribuir com o estabelecimento da saúde da mulher, feto e recém-nascido(26). Particularmente, esse conhecimento pode colaborar na intensificação da vigilância em saúde pré-natal e perinatal a gestantes infectadas, assim como propiciar o desenvolvimento de estudos relacionados à t= emática⁽³⁰⁾.

Nesse interim, quando avaliada a base de dados dos artig= os incluídos na revisão, o destaque para a PubMed pode estar relacionado ao fa= to de ser ela uma base de dados que apresenta mais de 7.000 jornais/revistas, = cujo acesso é gratuito e ilimitado a todos os usuários⁽³¹⁾, além dela permitir o acesso à PubMed Central (PMC) e Centro Nacional de Informação Biotecnológica⁽³¹⁾.

Para o maior número de trabalhos publicados em 2021, fenômeno inesperado diante do maior volume de artigos sobre a COVID-19 produzidos em 2020, o achado pode estar associado ao fato da análise placentária requerer, muitas vezes, o tempo gestacional adequado e das especulações e dificuldades de organizar as idei= as e o que pesquisar na pandemia, além do longo prazo de avaliação de alguns periódicos.

No tocante ao país de publicação, o fato dos Estados Unidos ter se sobressaído pode estar diretam= ente relacionado ao grau de desenvolvimento e significativo investimento em pesq= uisa e tecnologia nesse país, além de ser ele uma das nações que mais elaboraram trabalhos vinculados ao novo coronavírus⁽³²⁾. Sobre o domínio do idioma inglês entre os artigos desta revisão, esse dado pode resultar da internacionalização científica⁽³³⁾ e ser o inglês uma língua universal⁽³⁴⁾.

No que se refere a maior inclusão de publicações de revi= stas de Patologia, esse fenômeno pode ser compreendido com base no fato de que o objeto= de estudo dessa pesquisa está diretamente relacionado a essa área da ciência. Sobre todos os trabalhos representarem séries de casos, considerados como estudos de baixo nível de evidência⁽<= sup>35), sendo classificados como nível VI, conforme os autores⁽²⁵⁾, esse dado é relevante se admitido que esse tipo de estudo contém informações descritivas necessárias para a produção de conhecimento e geração de hipóte= ses⁽³⁶⁾.

Com respeito aos objetivos, os estudos não se limitaram a descrever os achados, mas os avaliaram, além de terem investigado as características clínicas das gestantes e a transmissão vertical. Nesse sent= ido, vale mencionar que os resultados obtidos, a partir desses objetivos, possibilitaram uma compreensão microscópica da placenta de gestantes infect= adas por SARS-CoV-2 e sua repercussão clínica e perinatal, o que pode impactar na conduta a ser instituída à gestante, feto, mãe e recém-= nascido⁽^7,28).

Quanto aos resultados das publicações incluídas, a má perfusão va= scular materna figurou como uma das mais recorrentes. Essa representa um padrão reconhecível de lesão placentária relacionada ao fluxo sanguíneo uterino e = interviloso, culminando com achados patológicos placentários nos vasos deciduais maternos, induzindo uma remodelação anormal das artérias endometriais espiraladas e promovendo anormalidades na oxigena= ção e dinâmica de fluxo no espaço interviloso, no parênquima viloso, como nos septos placentários⁽³⁷⁾. A má perfusão vascular da placenta pode ser causa de oligoidrâmnio (diminuição do volume de líquido amniótico de acordo com a idade gestacional), restrição do crescimento intra-uterino (RCIU) fetal e parto prematuro⁽³⁸⁾.

De etiologia não totalmente elucidad= a⁽³⁹⁾, a má perfusão vascular placentária pode ser decorrente da hipóxia induzida = pela infecção pelo SARS-COV-2, o que pode comprometer o desenvolvimento vascular= dessa estrutura⁽⁴⁰⁾. Nesse contexto, estudo dos au= tores⁽⁴¹⁾, o qual analisou 51 placentas de gestantes do terceiro trimestre infectadas pelo novo coronavírus, constatou, como o acha= do histopatológico mais presente, a má perfusão vascular placentária, estando = essa associada à presença de aglutinação de vilosidades coriônicas e trombos subcoriônicos.

Ao lado= da má perfusão vascular placentária= , o infarto viloso e a hipoplasia vilosa central e/ou periférica estiveram presentes entre os principais achados histopatológicos nos estudos incluído= s. Particularmente, esses eventos estão amplamente vinculados ao depósito de fibrina no espaço periviloso, o que por sua vez compromete a circulação uteroplacentária e, consequentemente, as estruturas envolvidas e o fornecimento nutricional e de oxigênio ao feto⁽⁴²⁾.

Nesse sentido, vale enfatizar que o acometimento viloso = pode se relacionar à presença de agentes infeciosos, como o coxsackie e citomegalovírus⁽^43,44). Especificamente, na infecção por SARS-CoV-2, o comprometimento das vilosida= des placentárias e a hipercoagulação proveniente do depósito maciço de fibrina podem estar ligados ao dano às células endoteliais, o que, dentre outras implicações, pode aumentar a maturação vilosa⁽⁴⁾.

Quanto à corioamnionite, def= inida como uma resposta inflamatória materna em que há infiltração neutrofílica nas membranas fetais (córion, âmnio, ves= ícula umbilical e alantoide) ou placenta, na presença ou= não de resposta inflamatória fetal⁽⁴⁵⁾, sua ocorrência entre as gestantes positivas para SARS-CoV-2 é um fenômeno preocupante, já que esse = tipo de resposta representa um fator de risco para a prematuridade, além de indu= zir alterações significativas no sistema imunológico, cardiovascular e elevar a resposta inflamatória cerebral fetal, interferindo no desenvolvimento neurológico do indivíduo^(46,47).

Particularmente, para a indução da = corioamnionite pelo SARS-Cov-2, se admitido que essa infecção intrauterina é principalmente ocasionada por microrganismos ascendentes do trato genital inferior^(48=
) e que o estudo de Aslan et al.⁽⁴⁹⁾ não detectou esse vírus no fl= uido genital de gestantes, pode-se sugerir que o processo foi promovido pelo microrganismo oriundo da via hematogênica, com invasão da placenta⁽⁴⁸⁾⁼.

Com respeito à deciduíte linfoplasmocitária crônica, condição caracterizada pe= la presença de infiltrado linfoplasmocitário misto= ou linfocítico na decídua⁽⁵⁰⁾, sua presença na placenta de gestantes das pesquisas aqui incluídas pode est= ar relacionada à infecção por SARS-CoV-2 nesse órgão, justificativa já atribuí= da à vilite linfo-histiocítica<= /span> na fase aguda da COVID-19⁽⁵¹⁾. Sua identificação nesse tipo de infecção é relevante, posto que esse fenômeno está ligado a uma limitação do crescimento e morte fetal⁽^52).

No tocante à arteriopatia decidual, condição caracterizada por lesõe= s em vasos uteroplacentários associadas à aterose ag= uda, necrose fibrinoide com ou sem células espumosas, vasculite decidual linfocítica/plasmocítica e trombose^(53,54), sua identificação entre as gestantes com infe= cção por SARS-CoV-2 pode ser explicada se admitido que o vírus pode acometer a placenta e desencadear microtrombos, além de end= otelite e lesão endotelial⁽⁵⁵⁾, via receptores de ECA2, present= es nas células endoteliais⁽⁵⁾.

CONCLUSÃO

Conclui-se que, apesar dos estudos incluídos nessa revis= ão terem sido publicados principalmente em base de dados de relevância e em um idioma universal, sua condução se restringiu especialmente em um determinado país, ano e revista especializada, além de adotarem um tipo de pesquisa com baixo nível de evidência.

Os artigos não se limitaram a identificar, explorar e avaliar achados histopatológicos, e apontaram, como principais fenômenos histopatológicos, a má perfusão vascular materna, infarto viloso, corioamnionite, maturação vilosa acelerada, arteriopa= tia decidual e deciduíte= linfoplasmocitária= crônica.

Ainda que de cinco estudos, tais achados histopatológicos carregam implicações relevantes para a saúde de uma gravidez, corroborando = com a ideia de que as mulheres gestantes infectadas pelo SARS-CoV-2 devem ser monitoradas mais de perto, utilizando, para isso, técnicas existentes e disponíveis. Esse propósito requer o acom= panhamento integral e de base teórica sólida pelos profissionais de saúde, visando a desfechos materno-infantis positivos.

REFERÊNCIAS

1. Nogueira CMC de S, Alcantara JR de, Costa HMG S, Mora= is FRR, Bezerra KP, Fialho AV de M. Análise nacional do perfil das gestantes acometidas pela COVID-19 / National analysis of the profile of pregnant= women affected by COVID-19. Brazilian Journal of Health Review [Internet]. 2020;3(5):14267–78. Disponível em: https://www.brazilianjournals.com/index.php/BJHR/article/view/18032<= /span>. <= /o:p>

2. Velavan<= /span> TP, Meyer CG. The COVID-19 epidemic. Trop Med Int Health [Internet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];25(3):278–80. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32052514/.

3. Cardoso MEV, Cassão G, Kasmirscki C, Luz LF da S. COVID-19 na gestação: uma revisão integrativa. Rev Eletrônica Acervo Saúd= e [Internet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];12(10):e4651. Disponível em: https://doi.org/10.25248/= reas.e4651.2020.

4. Bernard I, Limonta D, Mahal LK, Hobman TC. Endothelium infection a= nd dysregulation by SARS-CoV-2: Evidence and caveats in COVID-19. Viruses <= /span>[Internet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];13(1):29= . Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33375371/.

5. Hatmal MM, Alshaer W, Al-Hatamleh= MAI, Hatmal M, Smadi O, Taha MO, et al. Comprehensive structural and molecular comparison of spike proteins of SARS-CoV-2, SARS-CoV and MERS-CoV, and their interactions with ACE2. Cells [Internet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];9(12):2638. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33302501/.

6. Rondelli G, = Jardim D, Hamad G, Luna E, Marinho W, Mendes L, Souza = K, Gratão L. Assistência às gestantes e recém-nascidos no contexto da infecção COVID-19: uma revisão sistemática. DRIUFT [Internet]. = 2020 [acesso em 15 Set 2021];7(Especial-3):48-4. Disponível em: https://sistemas.uft.edu.br/periodicos/index.php/desafios/articl= e/view/8943/.

7. Lyra ACFB, Rodrigues CCN, Si= lva IR, Silva JBM, Sirqueira SVT, Alves PCS, et al. Transmissão ver= tical e SARS-COV-2: o que sabemos até agora? Brazilian Journal of Health Review [Internet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];3(4):91= 28–41. Disponível em: https://www.brazilianjournals.com/index.php/BJHR/article/view/13757/= .

8. Qiancheng X, Jian S, Lingling P, Lei H, Xiaogan J, Weihua L, et al. Coronavirus disease 2019 in pregnancy. Int J Infect Dis [Internet]. = 2020 [acesso em 15 Set 2021];95:376–83. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32353549/.

9. Juan J, Gil MM, Rong Z, Z= hang Y, Yang H, Poon LC. Effect of coronavirus disease 20= 19 (COVID-19) on maternal, perinatal and neonatal outcome: systematic review. = Ultrasound Obstet Gynecol [Internet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];56(1):15–27. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32430957/.

10. Elgin TG, Fricke EM, Hernandez Reyes ME, Tsimis ME, <= span class=3DSpellE>Leslein NS, Thomas BA, et al. The changing landscape = of SARS-CoV-2: Implications for the maternal-infant dyad. J Neonatal Perinatal Med [In= ternet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];13(3):293–305. Disponível em: <= /span>https://www.ncbi.nlm.ni= h.gov/pmc/articles/PMC7592679/.

11. Allotey J, Stallings E, Bonet M, Yap M, Chatterjee S, Kew T, et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ= [Internet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];370:m332= 0. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32873575/. =

12. Hosier H= , Farhadian SF, Morotti RA, Deshmukh U, Lu-Culligan A, Campbell KH, et al. SARS-CoV-2 infection of the placenta. J Clin Invest [Intern= et]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];130(9):4947–53. Disponível em: = https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32573498/.

13. Vivanti AJ, Vauloup-Fellous C, Pre= vot S, Zupan V, Suffee C, Do Cao J, et al. Transpla= cental transmission of SARS-CoV-2 infection. Nat Commun [Interne= t]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];11(1):3572. Disponível em: https://w= ww.nature.com/articles/s41467-020-17436-6.

14. Valdespino-Vázquez MY, Helguera-Repetto CA, León-Juárez M, Villavicencio-Carrisoza O, Flores-Pliego A, Moreno-Verduzco ER, et al. Fetal and placental infection with SARS-CoV-2= in early pregnancy. J Med Virol [Internet]. 2021 [acesso = em 15 Set 2021];93(7):4480–7. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8= 250563/. =

15. Linehan L, O’Donoghue K, Dineen S, Whit= e J, Higgins JR, Fitzgerald B. SARS-CoV-2 placentitis: An uncommon complication of maternal COVID-19. Placenta [Internet]. 2021 [acesso em 15 Set 2021];104:261–6. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33465727/.

16. Kotlyar AM,= Grechukhina O, Chen A, Popkhadze= S, Grimshaw A, Tal O, et al. Vertical transmission of coronavirus disease 2= 019: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol [I= nternet]. 2021 [acesso em 15 Set 2021];224(1):35-5= 3.e3. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32739398/.

17. Mulpuri K, Schaeffer EK, Graham HK, Kocher MS, Sanders J, Zaltz I. Evidence-based recommendations for pediatric orthop= aedic practice. J Pediatr Orthop [Internet]. 2018 [acesso em 15 Set 2021];38(4):e225–9. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28430703/.

18. Souza MT de, Silva MD da, Carvalho R de. Integrative review: what is it? How to do it? Einstein (São Pau= lo) [Internet]. 2010 [acesso em 15 Set 2021];8(1):102–6. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26761761/.

19. Mendes KDS, Silveira RC de CP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto contexto enferm [Internet]. 2008 [acesso em 15 Set 2021];17(4):758–64. Disponível em: https://www.scielo.br/j= /tce/a/XzFkq6tjWs4wHNqNjKJLkXQ/abstract/?lang=3Dpt.

20. Sousa LMMS, Marques-Vieira CMA, Severino SS, Antunes AV. Metodologia de Revisão Integra= tiva da Literatura em Enfermagem [Internet]. 2017 [acesso em 15 Set 2021]; Disponível em: https://repositorio-cie= ntifico.essatla.pt/handle/20.500.12253/1311?mode=3Dfull

21. da Costa Sa= ntos CM, de Mattos Pimenta CA, Nobre MRC. The PICO strategy for the research question construction and evidence search. Rev Lat Am Enfermagem [Intern= et]. 2007 [acesso em 15 Set 2021];15(3):508–11. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17653438/.

22. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, = Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ [Interne= t]. 2021;372:n71= . [acesso em 15 Set 2021];6(7):e1000097. Disponível = em: https= ://www.equator-network.org/reporting-guidelines/prisma/

Moher D,= Liberati A, Tetzlaff J, A= ltman DG, PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med [internet].

23. Ursi ES, Gavão CM. Preven= ção de lesões de pele no perioperatório: revisão integrativa da literatura. Rev Lat Am Enfermagem [in= ternet]. 2006 [acesso em 15 Set 2021];14(1):124–31. Disponível em: https://www.scielo.br/j= /rlae/a/7hS3VgZvTs49LNX9dd85VVb/abstract/?lang=3Dpt.

24. Carrilho E, Cardoso M, Marques Ferreira M, Marto CM, Paula = A, Coelho AS. 10-MDP based dental adhesives: Adhesive interface charact= erization and adhesive stability-A systematic re= view. Materials (Basel) [Internet]. 2019 [acesso em = 15 Set 2021];12(5):790. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30866488/.

25. Stillwell SB, Fineout-Overholt E, Melny= k BM, Williamson KM. Evidence-based practice, step by step: searching for the evidence. Am J Nurs [Internet]. 2010 [acesso em 15 Set 2021];110(5):41–7. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20520115/.

26. Shanes ED, = Mithal LB, Otero S, Azad HA, Miller ES, Goldstein JA.= Placental pathology in COVID-19. Am J Clin Pathol [Intern= et]. 2020 [acesso em 25 Fev 2021];154(1):23–32. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32441303/.

27. Debelenko L, Katsyv I, Ch= ong AM, Peruyero L, Szabolcs M, <= span class=3DSpellE>Uhlemann A-C. Trophoblast damage with acute and chronic intervillositis: disruption of the placental barrier = by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. Hum Pathol [Internet]. 2021 [acesso em 25 Fev 2021];109:69–79. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.ni= h.gov/pmc/articles/PMC7733682/.

28. Gao L, Ren J, Xu L, Ke X, Xiong L, Tian X, et al. Placental pathology = of the third trimester pregnant women from COVID-19. <= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>Diagn Pathol [Internet]. 2021 [acesso em 25 Fe= v 2021];16(1):8. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.ni= h.gov/pmc/articles/PMC7806280/.

29. Richtmann R, Torloni MR, Oyamada= Otani AR, Levi JE, Crema Tobara<= /span> M, de Almeida Silva C, et al. Fetal deaths in pregnanc= ies with SARS-CoV-2 infection<= /span> in Brazil: A case series. Case Rep Womens Health [Internet]. 2020 [acesso em = 25 Fev 2021];27(e002= 43):e00243. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32704477/.

30. Guo Y, Yuan J, Wang M, Yu Y, Bian J, Fan C. Case series of 20 pregnant women with = 2019 novel coronavirus disease in Wuhan, China. J Obstet Gynaecol Res= [Internet]. 2021 [acesso em 25 Fev 2021];47(4):1344–52. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33462908/.

31. Williamson PO, Minter CIJ. Exploring Pu= bMed as a reliable resource for scholarly communications services. Journal of the Medical Library Association [Internet]. 2019 [acesso em = 15 Set 2021];107(1):= 16–29. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.ni= h.gov/pmc/articles/PMC6300231/.

32. Belli S, Mugnaini<= /span> R, Baltà J, Abadal = E. Coronavirus mapping in scientific publications: When science advances rapid= ly and collectively, is access to this knowledge open to society? Scientometrics [Internet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];124(3):1–25. Disponível em: https://link.springer.c= om/article/10.1007/s11192-020-03590-7.

33. Cintra PR, = Silva MDP, Furnival AC. Uso do inglês como estratégia= de internacionalização da produção científica em Ciências Sociais Aplicadas: estudo de caso na SciELO Brasil. Em Questão [Internet]. 2020 [acesso em = 15 Set 2021];26, n. 1:17–41. Disponível em: = https://seer.ufrgs.br/E= mQuestao/article/view/88528/0.

34. Rani YM. Task based language teaching in promoting the target language culture through idioms and proverbs – a case study. Internat= ional Journal of Linguistics and Literature. 2017;6(1):01–10.

35. Oliveira MA= P. Entendendo a pesquisa clínica V: relatos e séries de casos. FEMINA [Interne= t]. 2015 [acesso em 15 Set 2021];43(5):235–238. Disponível em: <= /span>http://files.bvs.br/upl= oad/S/0100-7254/2015/v43n5/a5320.pdf.

36. Torres-Duqu= e CA, Patino CM, Ferreira JC. Série de casos: delineamento de estudo essencial pa= ra a construção de conhecimento e a proposição de hipóteses para doenças raras e novas. J bras pneumol [Internet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];46, n. 4. Disponível em: https://www.scielo.br/j= /jbpneu/a/tbvK5rNQzbX85MyKRcLC7PM/?lang=3Dpt.

37. Ernst LM. Maternal vascular malperfusion of the placental bed. APMIS [Internet]. 2018 [acesso em 15 Set 2021];126(7):551–60. Disponível em: https://onlinelibrary.w= iley.com/doi/full/10.1111/apm.12833.

38. Chen A, Roberts DJ. Placental pathologic lesions with a significant recurrence risk - what not to miss! APMIS [internet]. 2018 [acesso em 15 Set 2021];126(7):589–601. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29271494/.

39. Khong T. Sa= mpling and definitions of placental lesions: Amsterdam placental workshop group consensus statement. Arch Pathol Lab Med [Inter= net]. 2016 [acesso em 15 Set 2021];140:698–713. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27223167/. <= /o:p>

40. Sharps MC, Hayes DJL, Lee S, Zou Z, Bra= dy CA, Almoghrabi Y, et al. A structured review of pla= cental morphology and histopathological lesions associated with SARS-CoV-2 infecti= on. Placenta [Internet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];101:13–29. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.ni= h.gov/pmc/articles/PMC7443324/.

41. C. SMITHGALL M. Third trimester placent= as of SARS‐CoV‐2‐positive women: histomorphology, including viral immunohistochemistry and in situ hybridization. Histopathology [Internet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];77. n. 6:994–9. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.ni= h.gov/pmc/articles/PMC7405484/.

42. Redline RW. Villitis of unknown etiolog= y: noninfectious chronic villitis in the placenta. Hum Pathol [internet]. 2007 [acesso em 15 Set 2021];3= 8:1439–46. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17889674/.

43. Yu W, Tellier R, Wright JR Jr. Coxsackie virus A16 infection of placenta with massive perivillo= us fibrin deposition leading to intrauterine fetal demise at 36 weeks gestatio= n. Pediatr Dev Pa= thol [Internet]. 2015 [acesso em 15 Set 2021];18(4):331–4. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25826430/.

44. Garcia AG, Fonseca EF, Marques RL, Lobato YY. Placental morphology in cytomegalovirus infection. Placenta [Internet]. 1989 [acesso em = 15 Set 2021];10(1):1–18. Disponível em:= https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2541426/.

45. Choi CW. Chorioamnionitis: Is a major p= layer in the development of bronchopulmonary dysplasia? Korean J Pediatr [Internet].= 2017 [acesso em = 15 Set 2021];60(7):203–7. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.ni= h.gov/pmc/articles/PMC5573742/.

46. Gussenhoven R, Westerlaken RJJ, Ophelders DRMG, Jobe AH, = Kemp MW, Kallapur SG, et = al. Chorioam= nionitis, neuroinflammation, and injury: timing is key in the preterm ovine fetus. J Neuroinflammation [Interne= t]. 2018 [acesso em 15 Set 2021];15(1). Disponível em: http://dx.doi.org/10.1186/s12974-018-1149-x.

47. Mitchell T, MacDonald JW, Srinouanpranchanh S, Bammler TK, Merillat S, Boldenow E, et al. Evidence of cardiac involvement in= the fetal inflammatory response syndrome: disruption of gene networks programmi= ng cardiac development in nonhuman primates. Am J Obstet Gynecol [I= nternet]. 2018 [acesso em 15 Set 2021];218(4):438.e1-438.e16. Disponív= el em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29475580/.

48. Cappelletti M, Presicce P= , Kallapur SG. Immunobiology of acute chorioamnionitis. Front Imm= unol [Internet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];1= 1:649. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.ni= h.gov/pmc/articles/PMC7177011/.

49. Aslan MM, <= span class=3DSpellE>Uslu Yuvacı H, Köse O, Toptan H, Akdemir N, Köroğlu M= , et al. SARS-CoV= -2 is not present in the vaginal fluid of pregnant women with COVID-19. J Matern Fetal Neonatal Med [Internet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];1–3. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32669014/.

50. Katzman PJ. Chronic inflammatory lesion= s of the placenta. Semin Perinatol [internet]. 2015<= /span> [acesso em = 15 Set 2021];39(1):20–6. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25455621/ : 10.1053 / j.semperi.2014.10.004= .

51. Menter T, M= ertz KD, Jiang S, Chen H, Monod C, Tzankov A, et al. Pla= cental pathology findings during and after SARS-CoV-2 infection: Features of villi= tis and malperfusion. <= span style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast-f= ont-family: "Times New Roman"'>Pathobiology [Internet]. 2021 [acesso em 15 Set 2021];88(1):69–77. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32950981/.

52. Kim CJ, Rom= ero R, Chaemsaithong P, Kim J-S. Chronic inflammation of the placenta: definition, classification, pathogenesis, and clinical significan= ce. Am J Obstet Gynecol= [Internet]. 2015 [acesso em 15 Set 2021];213(4 S= uppl):S53-69. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26428503/. <= /o:p>

53. Schoots MH,= Gordijn SJ, Scherjon SA, = van Goor H, Hillebrands J-L. Oxidative stress in placental pathology. Placenta [Internet]. 2018 [acesso em 15 Set 2021]; Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29622278/. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.placenta.2018.03.003.

54. Chan JS, Heller DS, Baergen RN. Decidual vasculopathy: Placental location and association with ischemic lesions. Pediatr<= /span> Dev Pa= thol [Internet]. 2017 [acesso em 15 Set 2021];20(1):44–8. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28276297/. DOI: 10.1177 / 1093526616689316.

55. Casella IB. Fisiopatologia da trombose associada à in= fecção pelo SARS-CoV-2. J Vasc Br= as [Internet]. 2020 [acesso em 15 Set 2021];19:e20200128. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.ni= h.gov/pmc/articles/PMC8218000/.

&nb= sp;

Submissão: 2021-09-24

Aprovado: 2021-11-29