Karina Gonzaga da Costa¹

Davide Carlos Joaquim²

Letícia Pereira Felipe³

Ana Carolina Matias Dinelly Pinto⁴

Ana Karine Rocha de Melo Leite⁵

Erika Helena Salles de Brito⁶

Ana Caroline Rocha de Melo Leite⁷

¹U= niversidade da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira – (UNILAB). Redenç= ão, Ceará – Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-= 4127-0424

²Universidade Federal do Ceará (UFC). Fortaleza, Ceará – Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0003-= 0245-3110

³Universidade da Integração Internacion= al da Lusofonia Afro-Brasileira – (UNILAB). Redenção, Ceará – Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0003-2551-9143

⁴Fundação para o Desenvolvimento Cientí= fico e Tecnológico em Saúde – (FIOTEC). Fortaleza, Ceará – Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-2411-6708

⁵Centro Universitário Christus- Unichristus. Fortaleza, Ceará – Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0003-4135-4545

⁶Universidade da Integração Internacion= al da Lusofonia Afro-Brasileira – (UNILAB). Redenção, Ceará – Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-2807-4867

⁷Universidade da Integração Internacion= al da Lusofonia Afro-Brasileira – (UNILAB). Redenção, Ceará – Brasil. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-9007-7970

Autor correspondente

Ana Caroline Rocha de Melo Leite<= /o:p>

U= niversidade da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira – UNILAB, Campus d= as Auroras – Rua José Franco de Oliveira, s/n – CEP – 62.790-970 - Redenção, C= eará – Brasil.
E-mail: acarolmelo@unilab.edu.br. Telefone +55 (85) 99168-0679. =

RESUMO

Objetivo: Analisar evidências científicas sobre os impactos da restrição alimentar no crescime= nto e desenvolvimento de crianças em fase pré-escolar com história de alergia a alimentos. Método: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura= que teve como intuito responder a seguinte pergunta norteadora “Quais os impact= os da restrição alimentar no crescimento e desenvolvimento de crianças na fase pré-escolar com história de alergia a alimentos?”. A busca na base de dados= foi conduzida nas plataformas Scopus, PubMed, LILACS e CINAHL, em agosto de 202= 0. Resultados: Dos 9 artigos incluídos, 55,56% constavam na Scopus, todos estavam em inglê= s e 33,33% eram caso-controle. As publicações constataram um maior quantitativo= de crianças que manifestavam alergia imunoglobulina E mediada, que costumavam evitar 1 ou mais alimentos, especialmente o leite de vaca. Foram observadas reduções nos escores Z (X= 04; -2) de altura/idade, peso/idade e peso/altura entre as crianças com alergia alimentar e restrição de alimentos. Conclusão: Os artigos se limitar= am a determinadas áreas e a um nível de evidência mediano. Contudo, eles não se restringiram a avaliar o crescimento de crianças alérgicas a alimentos em d= ieta restritiva, investigando, dentre outros fatores, a qualidade de vida de cuidadores e as concentrações séricas de vitaminas.

Palavras-chave: Hipersensibilidade Alimentar; Restrição da Ingestã= o de Alimentos; Pré-escolar; Desenvolvimento e Crescimento. <= /span>

RESUMEN

Objetivo: Analizar la evidencia científica sobre los impactos d= e la restricción alimentaria en el cr= ecimiento y desarrollo de preescolar= es con antecedentes de alergia alimentaria. Método: Se trata de una revisión integrativa de la literatura que tuvo = como objetivo responder a la siguiente pregunta orientadora “¿Cuáles son los impactos de la restricción alimentaria en e= l crecimiento y desarrollo = de niños en edad preescolar = con antecedentes de alergia alimentaria?”. La búsqueda en bases de datos se realizó en las plataformas Scopus, PubMed, LILACS y CINAHL en agosto de 2020. Resultado= s: De los 9 artículos incluidos, el 55,56% estaban en Scopus, todos estaban= en inglés y el 33,33% eran= sensibles a mayúsculas y minúsculas. Las publicaciones encontraron un mayor número de niños que manifestaban alergia mediada por inmunoglobulina E, que solían evitar 1 o más alimentos, especialmente la leche de vaca. Se observaron reducc= iones en las puntuaciones= Z (≤ -2) para altura/edad, peso/edad y peso/talla<= /span> entre niños con alergia alimentaria y restricción alimentaria. Conc= lusión: Los artículos se limitaron a ciertas áreas y un nivel de evidencia medio. Sin embargo, no se limitar= on a evaluar el crecimiento de niños alérgicos a alimentos con dieta restrictiva, investigando, entre otros factores, la calidad de vida de los cuidadores = y las concentraciones séric= as de vitaminas.

Palabras clave: Hipersensibilidad a los Alimen= tos; Restricción de la Ingesta de Alimentos; Preescolar; Desarrollo y Crecimiento.

ABSTRACT

Objective: To analyze scientific evidence on the impacts of food restriction on the growth and development of childre= n in pre-school age with a h= istory of food allergy. Method: This integrative literature review that aimed to ans= wer the following guiding question "What are the impa= cts of food restriction on the growth and development of childre= n in the preschool phase with a history of food allergy?". The database search was conducted on Scopus, PubMed, LILACS and CINAHL platforms, in August 2020. Results: Of the 9 articles included, 55.56% w= ere in Scopus, all were in English and 33.33% were = case-control. The publications found a greater number of children = who manifested mediated immunoglobulin E allergy,= who used to avoid 1 or more fo= ods, especially cow's milk. Reductions in Z sco= res (≤ -2) in height / age, weight / age and weight / height<= /span> were observed among childr= en with food allergy and food restriction. Conclusion: The articles were limited= to certain areas and to a = medium level of evidence. However, they were not restricted to assessing the growth of children allergic to foods on a restrictive di= et, investigating, among other facto= rs, the quality of life of caregivers and serum concentrations of <= span class=3DSpellE>vitamins.

Keywords: Food hypersensitivity; Restriction of Food Intake; Preschool; Development and Growth.

INTRODUÇÃO

A alergia alimentar consiste em uma re= ação imunológica adversa desencadeada pelo contato prévio com algum alimento e/o= u a sua ingestão. Dentre os mecanismos imunológicos envolvidos, ressalta-se a reação de hipersensibilidade imediata (alergia IgE mediada), cujo processo compreende a produção de anticorpo ou imunoglobulina E (IgE) e sua ligação a receptores presentes em mastócitos e basófilos que, a partir do segundo con= tato com o alérgeno, desencadeia a liberação de mediadores vasoativos e citocina= s de células T helper 2 (célula Th2)⁽¹⁾. =

Outro mecanismo proposto corresponde à alergia IgE não mediada, na qual, embora existam pontos a serem esclarecido= s, não há a participação de IgE, mas provável envolvimento de células T, induz= indo uma resposta clínica mais tardia. Propõe-se ainda, como outro possível mecanismo, a alergia mista, caracterizada pela atuação de IgE, linfócitos T= e citocinas pró-inflamatórias⁽¹⁾.

Quanto aos aspectos epidemiológicos, 2= 40 a 550 milhões de indivíduos sofrem de alergia alimentar no mundo, com a maior incidência de casos graves ocorrendo no público infantil, acometendo cerca = de 5 a 8% das crianças, enquanto, em adultos, esse percentual é reduzido para 1 = a 2%⁽²⁾. No Brasil, em um levantamento conduzido com 9.265 crianças, a prevalência de alergia alimentar entre pré-escolares relatada pelos pais foi de 17,6%^=
(3).

Embora, o quantitativo de crianças com alergia alimentar tenha aumentado nos últimos anos devido a mudanças nos hábitos alimentares e estilo de vida, observa-se uma superestimação na prevalência dessa condição imune. De fato, no levantamento de Gonçalves et = al.⁽³⁾, no qual 17,6% dos pré-escolares apresentavam alergia alimentar referida pel= os pais, após a investigação médica, apenas 0,4% deles possuíam o diagnóstico = para esse tipo de alergia. Em vista disso, o diagnóstico adotado sem a confirmaç= ão médica expõe crianças saudáveis a tratamentos desnecessários, capazes de prejudicar o seu crescimento e desenvolvimento⁽³⁾.

Com respeito ao tratamento preconizado para alergia alimentar, esse consiste na eliminação do alimento desencadead= or da reação imune⁽⁴⁾. Entretanto, esta restrição pode interferir na ingestão de micro e macronutrientes e, por consequência, impactar no crescimento e desenvolvimento infantil⁽⁵⁾. Assim, torna-se necessária a instituição do aconselhamento nutricional como medida mais efi= caz para a ingestão nutricional e o crescimento adequados, bem como o estabelecimento de biomarcadores laboratoriais equivalentes aos das crianças saudáveis⁽⁶⁾.

Outro aspecto a ser considerado, consi= ste na própria condição imune do indivíduo, capaz de promover frequentes sintom= as gastrointestinais e processo inflamação local ou sistêmico que interferem na absorção de nutrientes. Como resultado, pode haver prejuízos no estado nutricional, a exemplo da redução de absorção de ferro, frequentemente obse= rvada nesses grupos⁽⁷⁾.

Nesse contexto, crianças pré-escolares= com alergia alimentar tornam-se mais vulneráveis a impactos em seu crescimento e desenvolvimento, já que, além da falta de interesse em se alimentar, oscila= ções de apetite, baixa aceitação por certos alimentos e repetições dos alimentos= de preferência típicas dessa fase⁽⁷⁾, possuem absorção intestinal prejudicada que, associada a restrições alimentares, põem em risco a ingest= ão de macro e micronutrientes essenciais.

Diante da necessidade de acompanhamento nutricional e sua influência no crescimento e desenvolvimento de crianças c= om alergia alimentar, o enfermeiro surge como um profissional capaz de contrib= uir substancialmente nesse processo, uma vez que ele é responsável pela condução das consultas de puericultura, indicadas para a primeira infância. Além do = que, o vínculo contínuo permitirá a promoção de saúde, o acompanhamento infantil= e a vigilância dos agravos, facilitando a identificação precoce das doenças alérgicas e suas consequências⁽⁸⁾.

Somado a isso, por meio das consultas = de puericultura, faz-se o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento inte= gral infantil, assim como a avaliação do estado nutricional e as orientações sob= re amamentação e alimentação dessas crianças, contribuindo com a prevenção e minimização dos possíveis danos inesperados para essa fase⁽⁹⁾.

Em vista disso, o presente estudo visou identificar e avaliar as evidências científicas sobre os impactos da restri= ção alimentar no crescimento e desenvolvimento de crianças em fase pré-escolar = com história de alergia a alimentos.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, método que contribui para a síntese do conhecimento de um apanh= ado de estudos independentes que abordam temáticas semelhantes, visando facilit= ar a sua aplicabilidade na prática clínica. Além do que, a revisão integrativa é conduzida em um processo sistemático rigoroso, principalmente na análise dos dados, fator que favorece a redução de vieses e erros de pesquisa^{(10)<=
/sup>.}

Em relação às etapas de elaboração de = uma revisão integrativa, essa pode ser conduzida da seguinte forma: identificaç= ão do tema e elaboração da questão norteadora; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão dos estudos; definição das questões a serem extraídas d= os estudos selecionados e sua categorização; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; interpretação dos resultados e apresentação da revisão/síntese dos assuntos⁽¹¹⁾.

Vale ressaltar que a etapa de delimita= ção da questão norteadora exige uma elaboração qualificada, pois esta define as informações que serão focalizadas para resolver a situação clínica, além de potencializar a busca na base de dados. No geral, para organização dessa questão, utiliza-se a estratégia PICO, acrônimo em inglês que significa “Patient” (Pessoa/Problema), “Intervention” (Intervenção), “Comparison/Cont= rol” (Comparação) e “Outcome” (Resultado), elementos fundamentais na pesquisa baseada em evidências⁽¹²⁾.

No presente estudo, a aplicação dessa estratégia definiu o “P”, como crianças que manifestam alergia alimentar na fase pré-escolar, “I”, representando a restrição de alimentos que desencade= iam reação alérgica, “C”, não houve atribuição a ela, e “O”, referiu-se aos impactos da restrição alimentar no crescimento e desenvolvimento dessas crianças. Assim, o estudo levantou o seguinte questionamento: “Quais os impactos da restrição alimentar no crescimento e desenvolvimento de criança= s em fase pré-escolar com história de alergia a alimentos?”.

Baseado na questão norteadora, definir= am-se os descritores “Child/Preschool”, “Food Hypersensitivity”, “= Food Fussiness” e “Growth and Development”, extraídos da plataforma de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), visando facilitar o acesso aos artigos. Além disso, a combinação dos descritores permitiu restringir a busca para possíveis artigos que fossem capazes de responder à questão norteadora pré-definida. Para isso, foram utilizados os operadores = boleanos “AND”, “OR”, “AND NOT”, resultando na busca:= “Child/Preschool AND Food = Hypersensitivity OR Food Fussine= ss AND Growth and Development”.

Seguindo as etapas preestabelecidas, os critérios de inclusão da busca foram artigos primários, disponíveis eletronicamente, indexados nas bases de dados Scopus, National Library of Medicine (PubMed), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da S= aúde (LILACS) e Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINA= HL), publicados nos últimos 10 anos (2010-2020), nos idiomas português, inglês e espanhol. Como critério de exclusão, foram adotados estudos que não abrange= ssem a temática, estudos de caso, estudos já incluídos em uma ou mais das bases = de dados analisadas, editoriais, relatórios, teses, dissertações, monografias, livros e revisões (narrativas, sistemáticas e integrativas).

Em relação à busca dos artigos nas bas= es de dados, essa foi realizada no dia 12/08/2020, na qual foram lidos os títu= los e resumos, seguido pela seleção das publicações que respondiam à questão norteadora e atendiam aos critérios de inclusão e exclusão. À medida que fo= ram selecionados, os estudos foram organizados sequencialmente e, posteriorment= e, lidos integralmente.

Para a síntese dos artigos incluídos na revisão, foi elaborado um quadro composto pelo nome dos autores, periódico,= ano de publicação, país de publicação, base de dados, nível de evidência, objet= ivo geral e resultados.

Quanto ao nível de evidência, esse foi categorizado, com base em Stillwell et al.^=
(13), da seguinte forma: - nível 1, o qual compreende os estudos de revisão sistemática e metanálise – sendo ensaios clínicos randomizados controlados = ou diretrizes clínicas inspiradas em revisões sistemáticas de estudos clínicos randomizados controlados; - nível 2, o qual abrange os estudos clínicos randomizados controlados bem delineados; - nível 3, o qual constitui os ens= aios clínicos bem delineados não-randomizados; - nível 4, o qual inclui estudos = de coorte e caso-controle – bem delineados e não randomizados; - nível 5, o qu= al são oriundos de revisões sistemáticas de estudos descritivos e qualitativos= ; - nível 6, o qual tem evidências de um único estudo descritivo ou qualitativo= ; - nível 7, o qual agrega opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas.

RESULTADOS=

Conforme o seguimento metodológico do estudo, foram identificados 1.215 artigos, dos quais, após delimitação temporal, permaneceram 762. Desses, depois da leitura de títulos e resumos,= 744 foram excluídos por não responderem à pergunta norteadora e 8 por duplicida= de. Das 10 publicações remanescentes lidas na íntegra, 1 foi excluída por não corresponder à população-alvo. Assim, permaneceram na revisão 9 artigos.

No que diz respeito à base de dados, 55,56% (n =3D 5) dos trabalhos constavam na Scopus, 33,33% (= n =3D 3) na PubMed e 11,11% (n =3D 1) no CINALH. Em relação ao idioma, todos os estu= dos incluídos estavam na língua inglesa. Quanto ao ano de publicação, 22,22% (n= =3D 2) dos artigos foram publicizados em 2018, 22,22% (n =3D 2) em 2015 e 11,11= % (n =3D 1) em 2010, percentual também observado nos anos de 2013, 2014, 2017 e 2019= .

Com respeito ao local de realização dos estudos, 22,22% (n =3D 2) das publicaçõ= es foram conduzidas nos Estados Unidos da América, 22,22% (n =3D 2) na Finlând= ia, 11,11% (n =3D 1) na Tailândia, igual percentual obtido entre os que foram desenvolvidos na Coreia, França e Reino Unido, e 11,11% (n =3D 1) foram efe= tuadas em sete países, representados pelo Reino Unido, Estados Unidos da América, África do Sul, Brasil, Holanda, Espanha e Tailândia. Sobre a área de publicação, 33,33% (n =3D 3) dos trabalhos foram publicizados em periódicos= da área de nutrição e 22,22% (n =3D 2) no campo da pediatria, quantitativo igu= al ao constatado entre as revistas de alergologia e imunologia e alergologia e imunologia pediátrica (Quadro 1).

No tocante ao desenho da pesquisa, 33,= 33% (n =3D 3) dos artigos eram estudos do tipo caso-controle, 22,22% (n =3D 2) abordaram estudo do tipo coorte prospectivo e 11,11% (n =3D 1) compreenderam estudos observacionais transversais, percentual também constatado entre as pesquisas observacionais retrospectivas e prospectivas e coorte retrospecti= va aqui incluídas. Em relação ao nível de evidência, 66,67% (n =3D 6) das publicações foram classificadas como nível IV e 33,33% (n =3D 3) como nível= VI.

Quadro 2 – Caracterização das publicações incluídas na revisão, de acordo com os objetivos e resultados. Redenção, CE, 2020

N^o	Objetivo<= /b>	Resultados
1	Fazer uma avaliação mundial= do impacto de alergias alimentares no crescimento infantil=	Das 430 crianças incluídas, 45% tinham alergia IgE mediada, 30% IgE não media= da e 25% mista. O alérgeno mais evitado foi o leite de vaca. Em relação ao crescimento, 6% tinham baixo peso, 9% atrofia, 5% desnutrição e 8% sobrep= eso. Quanto aos impactos no crescimento, a restrição do leite de vaca levou a escores Z menores em todos os parâmetros e a exclusão de trigo reduziu os escores Z de altura/idade. As crianças que foram acompanhadas por nutricionista tiveram parâmetros de crescimento maiores em peso/idade, altura/idade e IMC. As crianças diagnosticadas mais jovens tinham a média= de IMC mais baixa do que aquelas diagnosticadas tardiamente.
2	Avaliar a qualidade de vida (QV) de cuidadores e o crescimento de crianças com alergia alimentar relatada pelos pais<= span style=3D'font-family:"Times New Roman",serif'>	Foram incluídas 200 crianças com alergia relatada pelos pais, das quais 69% tinham alergia a = um alimento, 21% a dois alérgenos. O alimento mais alergênico foi o leite da vaca. A duração média de evitação foi de 10 meses. O peso e a altura, de acordo com a idade, não mostraram diferenças quando comparados à populaçã= o em geral. Não houve diferença estatística entre as crianças alérgicas ou não= ao leite de vaca em relação ao peso e altura para idade.
3	Comparar os padrões de crescimento e ingestão de nutrie= ntes de crianças com eliminação de leite e/ou trigo e cevada ou centeio aos se= us controles correspondentes	Das 295 crianças c= om restrição de dieta e dos 265 controles, aquelas com restrição ao leite cresceram menos, tendendo a ter essa redução após 1 ano de restrição, e s= em recuperação até os 5 anos. Já 2,9%, 1,7%, 1,6% e 0,7% eram 2 desvios-padr= ões de altura acima do esperado para idade aos 1, 2, 3, 4 e 5 anos, respectivamente, em toda a população do estudo. A taxa de obesidade aos 5= anos foi de 4,7%, para crianças que restringiam leite, e de 5,7% para os controles. A eliminação do trigo e leite, cevada ou centeio teve impacto = no crescimento semelhante à restrição apenas do leite. Em relação aos alimen= tos evitados, não houve associação entre a quantidade desses alimentos e o crescimento. Dos aspectos nutricionais, a ingestão de proteína e cálcio f= oi menor nas crianças do grupo de eliminação do leite do que no grupo controle. No entanto, as crianças em dieta de eliminação do leite co= nsumiram menos gorduras saturadas e açúcar e mais vitamina C e ferro do que as crianças do grupo controle.
4	Identificar os fatores relacionados à gravidade da dermatite atópica e o estado nutricional em pacientes pediátricos com dermatite atópica e alergia alimentar.	Foram incluídas 77 crianças. Antes da intervenção nutricional, 2 crianças tinham escore Z &l= t;-2 de peso/idade e 5 delas tinham escore Z < -2 de peso/altura. Dos participantes, 48,1% haviam experimentado restrição alimentar, mas apenas 27,8% tiveram acompanhamento nutricional. As crianças que estavam em restrição alimentar possuíam maior índice de dermatite atópica. A ingestão energética média, assim como, o consumo de ácidos graxos n-6 e n-3, cálci= o, ácido fólico e vitamina D, foi menor do que a ingestão recomendada para os coreanos. Após a intervenção nutricional individualizada, o peso/alt= ura aumentou, a altura/idade diminuiu e a altura/idade não diferiu do anterio= r. Quanto ao índice de dermatite atópica, ele reduziu significativamente.
5	Comparar o crescimento, estado nutricional e ingestão de nutrientes em crianças com alergia alimentar, evitando o leite de vaca ou= o leite de vaca e o trigoDas 46 crianças menores de 3,5 anos incluídas, 18 eliminaram apenas o leite de vaca na di= eta (grupo M) e 28 evitaram leite e trigo (grupo MW). Ambos os grupos tinham = peso e altura para idade em comum, mas abaixo de crianças saudáveis. Duas cria= nças do grupo M e cinco do grupo MW tinham escore Z <- 1 de altura/idade e = uma criança do grupo MW apresentava escore Z <-2 de altura. Duas crianças = do grupo M e seis do grupo MW tinham peso relativo <10% e nenhuma apresen= tou esse peso < 20%. O grupo MW consumiu mais calorias totais, proteínas e gorduras do que o grupo M. A ingestão de ferro, cálcio e vitamina D foi c= omparável entre os grupos. O crescimento, estado nutricional e ingestão de nutrient= es foram semelhantes entre os grupos.
6	Comparar as medidas antropométricas e a ingestão alimentar de crianças com alergia ao le= ite de vaca com os controles correspondentes. Avaliar as concentrações sé= ricas de vitamina A e 25 (OH) D em crianças com alergia ao leite de v= aca	Foram incluídas 27 crianças alérgicas ao leite de vaca (CMA) e 30 controles. Mais de 70% dos participantes alérgicos não recebiam suplementação regular de vitaminas e minerais. O gr= upo CMA evidenciou estatura inferior em relação ao grupo controle e menor ing= estão de cálcio e de lipídios. Baixas concentrações séricas de retinol, β-caroteno, licopeno e 25 (OH) D foram encontradas em 25,9%, 59,3%, 48,1% e 70,3% do grupo CMA, respectivamente.
7	Examinar os efeitos da privação de alimentos no crescim= ento de crianças com alergia alimentar	Das 9.938 crianças, 439 (4,4%) evitavam um ou mais alimentos. Aquelas com alergia alimentar e seguro de saúd= e comercial= eram significativamente mais baixas e pesavam menos do que crianças sem alergia alimentar. Em contraste, as crianças com alergia alimentar e seguro estatal não eram menores que as saudáveis, em altura ou peso. Crianç= as alérgicas ao leite pesavam menos em comparação com as demais. Entre as crianças tidas como brancas, as alergias alimentares impactaram na altura= e peso. Esses achados não foram observados entre as hispânicas/latinas, negras ou asiáticas.
8	Avaliar a ingestão alimentar e o estado nutricional= de crianças com alergia alimentar em dieta de eliminação	Das 96 crianças com alergia alimentar (AA) incluídas, 88% foram aconselhadas por nutricionistas e as demais por pediatras. A pontuação de peso e altura pela idade foi menor no grupo de crianças alérgicas quando compara= do ao controle. A relação de peso/altura não teve diferença significativa en= tre os grupos. Nove crianças com AA tiveram escore Z <-2 de peso/idade e nenhum controle teve esse escore de peso. Sete participantes alérgicos e = dois controles tiveram escore Z <-2 de altura/idade. Crianças alérgicas a t= rês ou mais alimentos eram menores que as alérgicas a até dois alimentos. A ingestão de energia, proteína e cálcio foi semelhante entre os dois grupo= s.
9	Estabelecer o estado de crescimento em crianças alérgicas a alimentos que recebem informações dietéticas no Reino Unido	Das 97 crianças, 45 tinham alergia IgE mediada, 29 apresentavam alergia não mediada por IgE e 23 tinham alergia mista. Do total de participantes, 66 excluíram dois ou mais alimentos&nbs= p;da dieta e 30 excluíram três ou mais. A= exclusão de três ou mais alimentos repercutiu na elevação do peso/ idade. Das crianças, 8,5% tinham escore Z ≤ -2 (abaixo do peso) e 8,5% tiveram escore Z ≥ +2 (acima do peso). Dos participantes, 11,5% tinham baixa estatura para a idade e 5,5% eram altos para a idade. Do total de criança= s, 3,7% tinham desnutrição moderada, com escore Z ≤ -2 de peso/altura,= e 7,5% estavam com obesidade, escore Z ≥ +2 de peso/altura. Dos participantes, 91,5% provavelmente não estarão abaixo do peso e 89% não apresentarão atrofia, embora ainda possam ter alergia alimentar.

*IMC - Índice de Massa Corporal.

Fonte: Os autores

DISCUSSÃO<= /span>

Essa revisão mostrou que a restrição alimentar, em sua maioria, prejudicou o crescimento e a ingestão de nutrien= tes por crianças com alergia alimentar, durante a fase pré-escolar. Todavia, o acompanhamento dietético regular, assim como a suplementação de vitaminas e minerais, mostrou-se eficaz contra o déficit antropométrico e nutricional dessas crianças. Portanto, este levantamento alerta os profissionais de saú= de acerca dos riscos que as crianças alérgicas estão expostas na fase de crescimento, além de proporcionar embasamento científico para o seguimento terapêutico adequado dessa condição clínica.

No que diz respeito à base de dados que forneceu mais artigos direcionados à questão norteadora, o fato da platafor= ma Scopus ter se sobressaído pode ser compreendido se admitido que essa base de dados possui o maior apanhado de resumos e citações científicas revisados p= or pares, garantindo melhor credibilidade nas suas publicações⁽¹⁴⁾. Para o idioma, o predomínio do inglês pode estar vinculado ao fato de ser e= le a língua oficial dos Estados Unidos da América, país que assume o 1° lugar no ranking mundial de publicações científicas⁽¹⁵⁾. Outra justificat= iva para este achado se dá pelo fato do inglês ser uma língua universal^(16=
), o que pode ampliar o alcance dos trabalhos publicados nesse idioma.

Em relação ao ano de publicação, o aum= ento do quantitativo de artigos nos anos de 2015 e 2018, embora associado a uma queda em 2017 e 2019, demonstra o interesse da comunidade científica em pesquisar a temática aqui abordada. Notadamente, a redução de trabalhos publicados em 2019 pode ser justificada pelo redirecionamento ocorrido entr= e as produções científicas para o enfrentamento da Doença Coronavírus 19 (COVID-= 19), atenuando as publicações em outras linhas de estudo no referido ano^(17=
).

Com respeito ao país onde o estudo foi conduzido, o destaque para os EUA condiz com o elevado estímulo à produção científica vivenciado por essa nação. Em relação à Finlândia, o seu maior envolvimento com estudos retratando o tema dessa revisão pode ser compreend= ido se observado o aumento da prevalência de alergia alimentar entre crianças c= om idade inferior ou igual a 5 anos⁽¹⁸⁾, além da elevação dos casos= de hospitalização por reações alérgicas entre crianças de 0 a 19 anos registra= da nas últimas décadas nesse país⁽¹⁹⁾.

Quanto ao fato do<= /span> maior percentual de artigos incluídos na revisão constarem em revistas no c= ampo da nutrição, esse resultado pode ser justificado com base na questão de que= um dos focos do estudo envolveu o impacto da restrição alimentar. Particularme= nte, esse dado ressalta a importância que o profissional nutricionista exerce na gestão alimentar de crianças alérgicas a alimentos, por meio da avaliação, diagnóstico, prescrição e intervenção dietética⁽²⁰⁾, auxiliando = no crescimento e desenvolvimento infantil.

No que tange ao desenho de estudo, o enfoque das metodologias dos trabalhos aqui apresentados na pesquisa do tipo caso-controle evidencia o interesse de avaliar a contribuição do fator de risco/exposição no desfecho do (s) evento (s) (ocorrência da doença) em gru= pos pré-definidos, representados por casos (em que se espera um desfecho) e controles (em que não se espera)⁽²¹⁾. Esse dado é relevante se admitido que o estudo caso-controle é tido como a primeira etapa do estudo etiológico de uma doença⁽²²⁾.

Para o predomínio do nível de evidênci= a IV entre as publicações abordadas, esse resultado decorre do predomínio de est= udos do tipo caso-controle entre esses artigos, classificados, por Stillwell et al.⁽¹³⁾, com esse nível de evidência. Embora não seja atribuído a esse nível um elevado grau de relevância, seu conhecimento pode embasar a atuação clínica do profissional= de saúde, integrando a experiência clínica às evidências científicas e possibilitando o respeito ético e a segurança nas intervenções^(23).

Acerca dos objetivos citados nos artigos= , o foco central na avaliação do crescimento e estado nutricional de crianças c= om alergia alimentar que estavam em dieta restritiva se fundamenta no fato de = que o tratamento desse tipo de alergia consiste em dietas restritivas, as quais= , em sua maioria, exigem a retirada de múltiplos alimentos, fontes de micro e macronutrientes, essenciais para o crescimento e desenvolvimento infantil(5).

Dentre os demais objetivos, o estudo da avaliação da qualidade de vida dos cuidadores de crianças com alergia alime= ntar pode se associar à condição de que, devido aos riscos de manifestações fata= is a que as crianças alérgicas estão susceptíveis, a qualidade de vida dos seus cuidadores é prejudicada pela vulnerabilidade a estresse, depressão e isolamento social, especialmente por medo constante de exposição ao alérgen= o⁽²⁴⁾.

Outro objetivo contemplado nos artigos= foi a avaliação da gravidade de dermatite atópica em crianças alérgicas a alime= ntos (artigo n^o 4). Esse objetivo condiz com a evidência de que em to= rno de um terço dos indivíduos com dermatite atópica moderada à grave diagnostica-se a alergia alimentar⁽²⁵⁾. Segundo os autores, a pe= rda de tolerância imunológica é consequência das dietas restritivas feitas por crianças com manifestações mais graves de dermatite. Nesse âmbito, para Kim= et al.⁽²⁶⁾ (artigo n^o 4), a orientação dietética adequada reduz as manifestações de dermatite atópica.

Além dos objetivos acima relatados, o estudo de Boaventura et al.⁽²⁷⁾ (artigo n^o 6) buscou avaliar as concentrações séricas de vitamina A e 25 (OH) D em crianças com alergia à proteína do leite de vaca (APLV), confirmando uma diminuição desses níveis em 70,4% e 59,3% da amostra, respectivamente. De acordo com Cavichini e Martins⁽²⁸⁾, o déficit de 25 (OH) D, forma circulante da vitamina D no sangue após a hidroxilação hepática, é considerado fator de risco p= ara o desenvolvimento de APLV.

Nesse sentido, a literatura aponta, co= mo um dos possíveis mecanismos envolvidos nessa relação, o fato da vitamina D propiciar uma maior diferenciação de células T naive em células T reguladoras (Tregs), as quais inib= em respostas de células T helper 2 (Th2) e, consequentemente, a produção de IgE. Em contrapartida, a APLV parece favore= cer a deficiência de vitamina D por interferir na absorção dessa vitamina e ind= uzir uma resposta inflamatória sistêmica, a qual pode se associar a uma deficiên= cia de vitaminas lipossolúveis, como a vitamina D. Pode-se propor ainda que as = mães de crianças com APLV e aleitamento materno exclusivo podem restringir o con= sumo de leite de vaca e derivados, sem suplementação de vitamina D, o que pode comprometer o acesso da criança a essa vitamina⁽²⁹⁾.

Quanto à relação entre vitamina A e à APLV, o biomarcador β-caroteno, um tipo de carate= nóide presente nas frutas e verduras coloridas e fonte de vitamina A^{(30),
representa um agente protetor contra a alergia alimentar, uma vez que ele p=
ode
inibir a produção de IgE específicos e a desgranulação=

e quimiotaxia de mastócitos e basófilos⁽³¹⁾.}

No que tange ao perfil imunogênico, sobressaiu-se a manifestação de alergia IgE mediada entre as crianças avali= adas (artigos n^o1 e 9), resultado que se assemelhou a Chong et al.(32). Nesse contexto, vale mencionar que a alergia alimentar pode ser classificad= a, de acordo com o mecanismo imunológico, em mediada por IgE, não mediada por = IgE e mista. A primeira, admitida como a mais frequente na infância⁽³³⁾, envolve a produção de IgE, sua fixação a receptores de mastócitos e basófil= os e desgranulação desses tipos celulares, desencade= ando sinais e sintomas agudos. A segunda não envolve a produção de IgE, mas a participação de outros tipos celulares (supostamente as células T), induzin= do sintomas tardios. Sobre a reação alérgica alimentar mista, essa compreende a participação de IgE e células T^(1,34).

Em referência à quantidade de alimentos que provocavam reação imune e foram evitados, as publicações incluídas indicaram um predomínio de um (artigos n^o 2 e 7) a dois (artigos= n^o 5 e 9) alimentos evitados pelos participantes, o que corroborou com Mendonç= a et al.⁽³⁵⁾. Contudo, no estudo de Meyer et al.⁽⁵⁾, observou-se um maior quantitativo de pesquisados que evitaram quatro ou mais alimentos.

Sobre o fato do leite de vaca ter sido o alimento mais evitado entre os trabalhos dessa rev= isão (artigos n^o 1, 2, 5 e 6), esse dado foi um resultado esperado, u= ma vez que ele está entre os 8 alimentos mais alérgenos (“big eigts”), juntamente com o ovo, amendoim, crustáceo, soja, noz e fontes de glúten e p= eixe⁽³⁶⁾. Realmente, constata-se uma alta incidência de reação a esse tipo de aliment= o, com a quase totalidade das crianças nos estudos de Meyer et al.^{(5) e
Mendonça et al.⁽³⁵⁾ sendo acometidas por ela.}=

Acerca do crescimento de pré-escolares= com alergia alimentar, no geral, o peso/idade esteve em déficit não especificado (artigos n^o 7 e 8) ou em escore Z ≤ -2 (artigos n^o 1, 4 e 9) e a altura/idade esteve baixa e indeterminada (artigos n^o 4, 6 e 7) = ou em escores Z ≤ = -2 (artigos n^o 1, 3, 8 e 9) entre as publicações, enquanto que o peso/altura oscilou entre escore Z ≤ -1 (artigos n^o 5 e 7) e escore Z ≥ +2 (artigos n^o 1, 3 e 9). Esses achados de retardo no crescimento coincidem com Pavic<= /span> e Kolacek⁽³⁷⁾ e Chong⁽³²⁾= , os quais evidenciaram que a alergia alimentar dificulta o processo de crescime= nto, tornando as crianças alérgicas mais leves e menores.

Para o resultado de obesidade no IMC dessas crianças, supõe-se que a tentativa de compensação dos alimentos restritos por outros, sem a orientação adequada, resulta no consumo de alimentos mais calóricos. Esses dados despertam para a necessidade da equipe multiprofissional atentar-se para os desvios= de peso, ao acompanhar pacientes com hipersensibilidade alimentar^(37).

Com respeito aos fatores agravantes de crescimento inadequado em crianças com alergia alimentar citados pelas publicações apresentadas nessa revisão, elas se assemelharam aos mencionados por Venter, Laitinen, Vlie= g-Boerstra⁽³⁸⁾, representados por ter “múltiplas alergias alimentares”, “eliminações de vár= ios alimentos da dieta”, “eliminação de alimentos básicos (como, leite e cereai= s)” e “autorrestrição extrema de alimentos”. Entret= anto, como afirma Chong et al.⁽³²⁾, os fatores de risco para o crescim= ento inadequado na alergia alimentar é uma questão multifatorial, requerendo a condução de mais estudos para o estabelecimento da relação entre esses fato= res e esse tipo de hipersensibilidade.

No que se refere à ingestão nutricional dos pré-escolares, ela esteve reduzida tanto em micronutrientes quanto em macronutrientes essenciais, aspecto que divergiu da literatura, a qual demonstrou um maior prejuízo no consumo de micronutrientes essenciais em relação aos macronutrientes⁽³⁹⁾. Nesse âmbito, apesar da baixa ingestão de nutrientes auxiliar a investigação de riscos de deficiência nutricional, é necessária uma análise mais profunda de marcadores sanguíneo= s, previamente à confirmação da deficiência⁽⁴⁰⁾. =

Embora, a restrição alimentar tenha demonstrado baixo consumo de nutrientes pelas crianças alérgicas, outros estudos comprovam que, ao ser realizado acompanhamento nutricional regular,= o crescimento se mostrou equivalente ao de crianças saudáveis, além da ingest= ão alimentar adequada⁽⁴¹⁾.

Quanto ao destaque do consumo de ferro diante da restrição alimentar, ele pode estar relacionado ao papel que esse mineral exerce na síntese do grupo heme da hemoglobina e, consequentemente,= no transporte de oxigênio e de outras hemeproteínas, responsáveis pela produção de energia⁽⁴²⁾, além da importante contribuição no crescimento tecidual em crianças de 6 a 12 meses de idade(43). Para a vitamina C, sua ingesta pelas crianças frente à limitação alimentar = pode se relacionar ao fato dessa vitamina não ter sua produção no organismo, alé= m de participar de diversos processos bioquímicos e fisiológicos, incluindo o acúmulo de ferro na medula óssea, colaborando na resposta imunológica contra microrganismos⁽⁴⁴⁾.

No que diz respeito às limitações do estudo, constatou-se uma carência de pesquisas retratando o impacto da aler= gia alimentar no desenvolvimento infantil, o que pode englobar a repercussão psicossocial e comportamental na infância, com elevação da ansiedade, faltas escolares e bullying⁽²⁴⁾. Outra limitação ocorreu pelo reduzido engajamento da Enfermagem no acompanhamento desta condição clínica, especialmente pelo papel exercido pela equipe multiprofissional, a qual inc= lui, além de nutricionistas, médicos, psicólogos e alergologistas, os enfermeiro= s, na garantia do crescimento e desenvolvimento de crianças alérgicas a alimen= tos⁽⁴⁵⁾.

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CONCLUSÃO

Conclui-se que, apesar dos artigos incluídos nessa revisão terem sido publicados principalmente em uma base de dados de referência, em um idioma acessível, em anos recentes e um país que= se destaca pela pesquisa, eles se limitaram a determinadas áreas e a um nível = de evidência mediano. Contudo, eles não se restringiram a avaliar o cresciment= o de crianças alérgicas a alimentos em dieta restritiva, investigando, dentre ou= tros fatores, a qualidade de vida de cuidadores e as concentrações séricas de vitaminas.

O levantamento desses preditores de fo= rma precisa pode revolucionar a assistência multiprofissional em alergia alimen= tar, uma vez que direciona a intervenção aos riscos modificáveis e contribui par= a o desenvolvimento de estratégias de prevenção ao crescimento e desenvolvimento inadequado. Entretanto, são necessários estudos mais aprofundados para aval= iar esses múltiplos fatores e sua correlação com o crescimento de crianças alérgicas.

Os resultados dessa revisão integrativa permitirão o debate de uma temática necessária para a prática assistencial, além de, tendo em vista que a alergologia não é explorada profundamente nas grades curriculares dos curso= s da área da saúde, proporcionará embasamento científico a ser aplicado na práti= ca clínica.

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Submissão: 2022-01-28

Aprovado: 2022-02-15<= /span>

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